颅脑损伤患者发生深静脉血栓的概率较高，但因诊断标准的不统一导致其发生率报道不一[1,2]。深静脉血栓的预防措施主要有药物及物理方法，对于各种原因导致的颅内出血患者而言，早期给予低分子肝素等药物预防的安全性目前仍无法评价，研究也未能证实物理方法的有效性[3]。本研究通过回顾性分析中国科学医院重症医学科（ICU）收治的单纯重度脑外伤患者的相关数据，了解此类患者深静脉血栓的发生率，并试图寻找其危险因素。

1　资料与方法

1.1　研究对象：

选择年1月至年6月入住中国科学医院ICU的单纯重度脑外伤患者为研究对象。本研究由中国科学医院伦理委员会审批通过（审批号：-1-11）。

1.1.1　纳入标准：

①单纯脑外伤患者，格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分，且其他部位简明损伤评分≤3分；②年龄≥18周岁；③机械通气时间≥72h。

1.1.2　排除标准：

①入ICU后3d内死亡；②合并血液系统疾病（白血病、凝血功能紊乱、蛋白C或蛋白S缺乏症、浆细胞疾病等）、恶性疾病；③最近6个月口服抗凝及抗血小板药物；④最近6个月接受器官移植或器官切除等手术；⑤有深静脉血栓发病史；⑥存在严重器官功能衰竭，如左室射血分数0.30，肝脏酶学指标较基础值升高2倍以上，肌酐较基础值升高2倍以上等。

1.2　深静脉血栓的评估方法：

用床旁血管超声评估深静脉血栓，所有检查均由高年资超声科医生在床旁完成。超声下出现以下征象则静脉血栓诊断成立：血栓近端部位血管扩张、静脉无法压缩、静脉内可见充盈缺损。患者入住ICU后即刻进行1次筛查，随后每周二及周五进行2次检查。筛查的血管包括双下肢的深浅静脉及肌间静脉，双上肢的锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉以及桡尺静脉。出现以下任何一种情况则停止检查：①静脉血栓诊断成立；②患者转出ICU；③患者死亡或放弃治疗。

1.3　分组：

根据住院期间是否发生深静脉血栓将患者分为两组进行数据统计。

1.4　数据收集：

收集患者入院时的各项生理学参数、GCS评分、ICU住院时间、入院至静脉血栓发生时间等。

1.5　统计学方法：

采用SPSS18.0软件分析数据。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验或方差分析；计数资料采用χ2检验。采用Logistic回归分析发生静脉血栓的危险因素，对危险因素采用二变量Logistic回归计算预测概率；采用受试者工作特征曲线（ROC）评估各危险因素及预测概率对深静脉血栓发生的预测价值。P0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1　患者一般情况（表1）：

表1是否发生深静脉血栓两组单纯重度脑外伤患者入院时各项参数比较

共计例患者入选，男性78例，女性27例；年龄（54.97±16.05）岁；其中有42例患者在住院期间诊断有深静脉血栓，发生率为40%。是否发生深静脉血栓两组患者在体重指数（BMI）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）及深静脉置管方面差异均有统计学意义（均P0.05）。

2.2　Logistic回归分析（表2）：

表2单纯重度脑外伤患者发生深静脉血栓危险因素的Logistic回归分析

高BMI、APTT缩短、PLT增高以及长时间留置中心静脉导管为深静脉血栓发生的危险因素（均P0.05）。多因素Logistic回归显示，BMI、APTT、PLT及深静脉置管为发生深静脉血栓的独立危险因素（均P0.05）。对危险因素进行二变量Logistic回归计算预测概率，计算公式为：Logit?P＝-4.+0.×BMI－0.×APTT+0.×PLT－2.×深静脉置管。

2.3　ROC曲线分析（图1；表3）：

图1各危险因素及预测概率预测单纯重度脑外伤患者发生深静脉血栓的ROC曲线

表3各危险因素及预测概率对单纯重度脑外伤患者发生深静脉血栓的预测价值

BMI、APTT、PLT、深静脉置管对单纯重度脑外伤患者发生深静脉血栓均有一定的预测价值，ROC曲线下面积（AUC）在0.～0.?（均P0.01）；预测概率的AUC为0.，其敏感度及特异度分别升高至88.10%和85.71%。

3　讨　论

本研究显示，入住ICU接受机械通气超过3d的单纯重度脑外伤患者在未进行药物及物理等方法预防血栓的情况下，深静脉血栓发生率高达40%，这一比例与20年前的研究结果相似[4]。脑外伤患者之所以有如此高的深静脉血栓发生率可能与以下因素相关：首先，疾病本身以及镇静镇痛治疗等多种因素导致患者卧床时间较长，双下肢不能有效活动而易患血栓；其次，外伤本身会导致内皮细胞暴露进而激活凝血系统，从而导致患者在疾病早期处于高凝状态。目前虽然对单纯脑外伤患者早期凝血功能的研究较少，但对多发伤患者的研究均显示，在疾病早期各项凝血指标均提示其处于高凝状态[5,6]。由此可见，对于脑外伤患者早期采取物理或者药物抗凝预防深静脉血栓形成是有必要的。一项为期3年、包含例患者的研究结果显示，脑外伤患者深静脉血栓发生率为25%[7]，该研究中所有患者均接受了低分子肝素抗凝，这可能是深静脉血栓发生率显著低于本研究的一个重要原因。考虑到脑外伤急性期为抗凝禁忌证，Skrifvars等[8]重新分析了EPO-TBI研究（一项评价促红细胞生成素对脑外伤治疗作用的研究）中的数据，结果显示，入选例患者中有例住院期间发生深静脉血栓（发生率19.7%），其中接受机械性预防措施者占97%，由此可见，不论是药物性还是机械性措施均能有效降低脑外伤患者住院期间深静脉血栓的发生率。本科患者均未能接受机械或者药物性预防血栓形成的原因有：一是重视不足，未购置相关设备；二是脑外伤本身抗凝出血风险及目前医疗环境所致。提示我们在今后的治疗过程中应该做好机械性预防措施，并加强科室相关医护人员对预防深静脉血栓的认识。

本研究显示，低APTT、高PLT、高BMI以及深静脉置管为单纯重度脑外伤患者深静脉血栓发生的独立危险因素，通过ROC曲线描记计算出：当APTT27.6s预测单纯重度脑外伤患者深静脉血栓发生的敏感度及特异度分别为69.05%、68.25%；BMI24.22kg/m2预测深静脉血栓发生的敏感度及特异度分别为76.19%、68.25%；PLT×/L时预测深静脉血栓发生的敏感度及特异度分别为71.34%、66.67%；深静脉置管预测深静脉血栓发生的敏感度及特异度分别为42.86%、92.06%；而预测概率预测深静脉血栓的敏感度及特异度分别升高至88.10%、85.71%。本研究再次证实了高BMI、高PLT、低APTT以及长时间深静脉置管为单纯重度脑外伤患者发生深静脉血栓的高危因素。高BMI与深静脉血栓发生率增高的相关机制可能为卧床后血管受压、血液流速降低。而PLT增高及APTT缩短，提示患者处于高凝状态。至于深静脉置管引起深静脉血栓发生率增高的机制不详，原因可能为：一是深静脉导管置入后血管壁塌陷，血管壁与导管之间的血液形成湍流；二是穿刺本身以及置管后患者头部的移动造成血管壁损伤，进而导致血栓形成[9]，这些机制虽然能够解释穿刺部位血栓形成，但不能解释远隔部位尤其是下肢深静脉血栓形成。刘芬等[10]对中心静脉置管与血栓形成的关系进行研究，考虑下肢深静脉血栓形成为反复穿刺损伤血管内皮细胞导致凝血途径激活，进一步致肌肉泵功能丧失的下肢更易患深静脉血栓，但其具体机制还有待于进一步研究。与以往研究不同的是，本研究未能证实高龄为深静脉血栓发生的危险因素。?EPO-TBI研究显示，年龄增高与血栓的发生率呈正相关，但该研究中患者的平均年龄仅为30.5岁，深静脉血栓组患者年龄显著高于对照组，但最大年龄均未超过55岁[8]；而本研究人群平均年龄约60岁，且是否发生深静脉血栓两组患者年龄差异无统计学意义，这可能是导致研究结果有差异的原因，这点与Hrdy等[9]的研究结果相似，该研究人群的平均年龄为58岁。故我们推测，对于疾病严重程度相同的患者而言，年龄越大，对血栓发生率的影响可能越小，但机制不详，还需要大样本研究验证。

本研究存在以下不足：①由于数据缺失，部分患者仅记录了有无深静脉血栓发生而无深静脉血栓发生距入院的时间，而该时间点对于何时加强血栓预防至关重要。②因为输血例数较少，未收集输血相关参数，故无法对输血是否导致深静脉血栓发生率增加作出评估，但既往不论是对非颅脑外伤还是单纯颅脑损伤的研究均证实，其为血栓发生的独立危险因素，且与输血量呈正相关[3,11]。从统计学角度来说，由于纳入分析变量不同可能对其他变量产生影响，故还要进一步评估输血这一危险因素对其他变量的影响。③研究对象为单纯重度脑外伤患者，重度脑外伤定义为GCS3～8分，这会出现两个问题：首先，GCS3分与GCS8分的患者临床预后显然不同；其次，在随后的治疗过程中，两者的肢体活动情况等影响血栓形成因素也会不同，故单纯用这一标准可能导致选择性偏倚。④未分析血栓形成对患者预后及神经功能等临床结局的影响，因此研究结果对临床价值有一定影响。

4　结　论

本研究结果显示，高BMI、高PLT、低APTT以及深静脉置管为单纯重度脑外伤患者深静脉血栓发生的独立危险因素，对于合并以上危险因素者应该早期做好深静脉血栓的预防措施。

利益冲突利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

（参考文献略）