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“颈动脉蹼”的影像诊断及重要临床意义 颈动脉蹼(carotidarteryweb)是一种起自于颈动脉球后壁，颈动脉分叉以上向腔内突起的薄层隔膜样片状结构，多见于颈内动脉起始部（图1）。 图1颈动脉蹼示意图 左图：正常颈动脉；中图：颈动脉蹼；右图：动脉粥样硬化（胆固醇斑块） 相关病例报道()曾将其描述为肌纤维发育不良的一种特殊表现。Momose等()在余例非动脉粥样硬化型颈内动脉狭窄或闭塞的患者中发现4例患者存在上述异常结构，将其首次命名为颈动脉蹼，近来亦有研究将其称作颈动脉球部非典型肌纤维发育不良。经典的肌纤维发育不良血管造影多表现为“串珠样”或局灶性“条带状”狭窄(图2A~B)，而颈动脉蹼则为分隔样突出(图2C~D)，提示颈动脉蹼并非常见的肌纤维发育不良。Sajedi等研究发现，与经典肌纤维发育不良动脉壁中膜受累为主不同，颈动脉蹼为广泛内膜肌纤维增生伴纤维化及黏液样变性，即符合不典型内膜型肌纤维发育不良。Choi等对内膜剥脱术后患者的颈动脉蹼进行了病理学研究，镜下颈动脉蹼特点并非脂质核心及纤维帽构成的典型动脉粥样硬化斑块，其中1例甚至可见附壁血栓，高度提示颈动脉蹼可导致血栓形成，由血栓脱落引发动脉-动脉的栓塞。目前，有关颈动脉蹼的病理特点研究多为个案或系列报道，尚无统一的病理学诊断标准。但活检结果提示，颈动脉蹼与经典的肌纤维发育不良在解剖及镜下特点上存在差异(表1)。图2肌纤维发育不良与颈动脉蹼典型影像学表现 注：中膜型FMD可见特征性串珠样改变(A)，内膜型FMD多表现为局部条带样狭窄(B)，而颈动脉蹼则为管腔内突起样病变(C)，同时可见隔膜样结构(D)。见白色箭头表1颈动脉蹼与肌纤维发育不良在解剖及显微镜下的特点比较 颈动脉蹼的病理生理意义主要在于导致血栓形成，导致动脉-动脉栓塞，进而发生脑卒中事件。由于颈动脉蹼的结构突出于高流量高压的颈内动脉管腔，易使血液出现湍流；蹼近端底部与正常管壁间因血流速度减慢淤滞，促使该处形成附着血栓；血栓进一步扩大后脱落，随血流上升致远端供血区出现栓塞，导致临床发病。颈动脉蹼处血栓脱落后可反复形成，或可解释临床中患者多出现反复的脑卒中或短暂性脑缺血发作。 临床表现中，颈动脉蹼可导致不明原因的反复缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作。大多为大脑中动脉供血区受累，且经正规抗血小板聚集治疗后仍反复出现。多数脑血管肌纤维发育不良患者无任何临床症状或仅在偶然检查时发现。有临床症状的患者，50%~78%以偏侧头痛为主诉。其他症状及体征包括：眩晕、搏动性耳鸣、颈动脉杂音及同侧Honer综合征，这些表现在症状性颈动脉蹼患者中尚无报道。很少部分脑血管肌纤维发育不良患者可出现脑血管事件，多以青年脑卒中患者多见，临床及影像学提示单发或多发的动脉夹层，与颈动脉蹼所致的反复栓塞事件有所不同。 由于颈动脉蹼的结构特殊性，可通过多种影像学手段检出，常选择CTA或DSA，MR和颈动脉超声也有一定价值。目前，国内外文献多推荐颈部CTA作为首选检查方式，颈部CTA对颈动脉蹼的诊断要点为：①横轴位见颈内动脉腔内薄层隔膜样结构；②斜矢状位见颈总动脉分叉以上、沿颈动脉球部后壁或后侧壁、向管腔内突出的膜状充盈缺损。因为部分颈动脉粥样硬化斑块可在CTA斜矢状位表现出类似的突起样结构，容易被误认为颈动脉蹼，所以在诊断时需同时具备上述两项影像学表现（图3~7）。CTA可通过不同角度及部位的图像重建，有助于鉴别其他疾病：如动脉夹层、动脉瘤等；也可为识别是否存在颈动脉蹼合并血栓形成提供依据。对于CTA高度疑诊颈动脉蹼，而无法同时满足上述两项标准患者，可行DSA检查进一步确认。部分颈动脉蹼患者，通过颈部血管超声也可发现膜状结构，并可显示病变部位血流速度变化，但其检出敏感度受制于颈动脉蹼面积的大小，导致无法进行准确诊断。图3CTA矢状位显示颈动脉蹼影像 A B C D 矢状位CTA。图A和B为相隔8年的CTA影像，显示颈动脉蹼；图C显示几天内右侧颈动脉蹼发生了形态学改变，可能为血栓形成；图D为肝素治疗后复查CTA显示颈动脉蹼形态恢复到基线状态。图4CTA矢状位显示颈动脉蹼影像 A B C 图A显示颈动脉蹼合并腔内血栓形成（箭头）；图B为1个月后复查，血栓消失；图C为轴位CTA可见隔膜（实箭头），虚箭头为颈动脉分叉处。图5CTA轴位显示颈动脉蹼影像 A B 图A为轴位CTA影像，显示颈动脉腔内薄膜样结构；图B为矢状位CTA显示层样薄膜:图B中的插图为数字减影血管造影（digitalsubractionangiography，DSA）侧位片。图6CTA冠状位显示颈动脉蹼影像 为冠状位CTA显示颈动脉蹼（黑箭头）和血栓（白箭头）。图7CTA矢状斜位显示颈动脉蹼影像 为矢状斜位CTA显示颈动脉蹼（黑箭头）和颈动脉分叉远端动脉粥样硬化斑块（白箭头，非狭窄性，部分钙化）。 MRI可通过不同序列及模式为颈动脉蹼的评估提供其他信息，常规MRA或增强MRA主要用于显示颈动脉蹼的形态学特征，其影像学表现与CTA类似。多组织对比自旋回波序列(multi-contrastFSE)用以评估管壁影像学特征，可见颈动脉蹼处信号增强及管壁增厚；cine自旋回波序列(cineFSE)则可在心动周期中动态评估管腔内局部膨胀性及面积变化。目前，有关MRI及颈动脉蹼的研究较少，其不同序列间的检出性差异仍需探究。 近年来，有关颈动脉蹼的研究多集中在国外(表2)，各项研究提示颈动脉蹼虽然少见，但与缺血性脑卒中尤其是隐源性脑卒中关系密切，颈动脉蹼缺血性脑卒中是一项全新的未被重视的危险因素。在大血管闭塞病变所致的急性脑梗死患者中，约有2.5%的患者可检出颈动脉蹼，位置大多在临床症状同侧，也可在症状对侧或双侧同时检出。此类患者中，以女性多见，中位发病年龄在56周岁，且多无缺血性脑卒中发病的常见危险因素。Sajedi等对33例行颈部CTA的隐源性脑卒中患者进行回顾性研究发现，7例患者存在颈动脉蹼，其发生率为21.2%。Coutinho等通过一项单中心、性别及年龄匹配病例的对照研究发现每13例隐源性脑卒中患者就有1例可检出颈动脉蹼，研究显示53例不明原因的前循环缺血性脑卒中患者中，有4例存在颈动脉蹼；而例对照组(其他脑血管疾病)仅1例发现该结构，高度提示颈动脉蹼在不明原因缺血性脑卒中病因筛查中具有重要意义。表2颈动脉蹼相关文献一览表 颈动脉蹼相关缺血性脑卒中的治疗包括药物治疗和血运重建治疗。药物治疗：主要为抗血小板治疗，也有相关病例采用药物抗凝治疗。但由于颈动脉蹼结构的特殊性，行正规单抗血小板聚集治疗仍然不足以预防患者再发脑血管事件，其相关脑血管事件的复发率仍然可达29%~30%。颈动脉蹼的血运重建治疗，主要包括颈动脉内膜剥脱术及颈动脉支架置入术，前者报道较多，且有助于术后病理活检进一步证实颈动脉蹼。在24例颈动脉蹼相关脑卒中患者中，Haussen等对其中16例行颈动脉支架置入术，经4个月随访后未出现任何围手术期并发症或复发性脑血管事件，提示颈动脉蹼患者行颈动脉支架置入术可能受益。但由于缺乏大规模的随机对照研究，对于颈动脉蹼的最优治疗方式仍需进一步探索。 综上所述，颈动脉蹼是一种具有病理意义的特殊解剖结构，且在病理、影像及临床特点上与常见的肌纤维发育不良存在差异，其存在与不明原因缺血性脑卒中有相关性。在临床实践中，对于隐源性脑卒中患者，尤其在排除各种病因后仍然无法明确病因时，应注意对颈动脉蹼结构的重视及识别，并尽早给予合理干预，减少脑卒中复发率与致残率。美编：影像三人行 欢迎转发，未经许可禁止转载 影像三人行白癜风康复标准北京看白癜风的医院有哪些 |
