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中国医药教育协会急诊医学专业委员会主办的急诊信息平台——急诊EM智库 中华医学会急诊分会心脑血管学组 中国医药教育协会急诊分会 急性血栓性疾病急诊专家共识组 利伐沙班 利伐沙班是一种高选择性，直接抑制因子Xa的口服药物。通过抑制因子Xa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。 用于非瓣膜性房颤房颤：对于CHADS2≥1（具有以下任一项：充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中或一过性脑缺血发作病史）且无抗凝禁忌证的非瓣膜病房颤患者，建议利伐沙班20mg，1次/日。对CrCl30～49ml/min的患者，建议给予15mg，1次/日。对CrCl15～29ml/min患者，抗凝治疗应慎重，如需要可给予15mg，1次/日。 治疗DVT：建议给予利伐沙班15mg，2次/日，共3周，此后给予20mg，1次/日，至少3个月，并根据DVT的危险因素来决定长期治疗的时间。对于CrCl30～49ml/min的患者，应进行获益—风险评估。如出血风险超过VTE复发风险，必须考虑将剂量从20mg1次/日降低为15mg1次/日。对CrCl15～29ml/min的患者应慎用。 预防择期髋关节或膝关节置换手术的静脉血栓形成：推荐剂量为口服利伐沙班10mg，1次/日。如伤口已止血，首次用药时间应在手术后6~10小时之间。 对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者；有活动性出血的患者；伴有凝血异常和有出血风险的肝损害患者，包括Child-PughB和C级的肝硬化患者；孕妇及哺乳期妇女；CrCl15ml/min的患者。 1.肾功能不全 对于VTE患者： √轻度肾功能不全（CrCl50~80ml/min）：无需调整剂量。 √中度肾功能不全（CrCl30~49ml/min）：前3周初始剂量15mg2次/日，3周后应进行获益—风险评估。如出血风险超过VTE复发风险，必须考虑将剂量从20mg1次/日降低为15mg1次/日。 √重度肾功能不全（CrCl15～29ml/min）：慎用利伐沙班，剂量推荐同中度肾功能不全患者。 对于非瓣膜性房颤患者： √轻度肾功能不全（CrCl50～80ml/min）：无需调整剂量，建议每年复查肾功能。 √中度肾功能不全（CrCl30～49ml/min）：剂量15mg，1次/日，建议每半年复查肾功能。 √重度肾功能不全（CrCl15～29ml/min）：慎用利伐沙班，剂量推荐同中度肾功能不全患者，建议每3个月复查肾功能。 如果患者的CrCl15ml/min，不建议使用利伐沙班；对已用药患者，如肾功能恶化至 CrCl15ml/min，应停药。 2.肝功能异常 √轻度肝损害患者（Child-Pugh分级A）无需调整剂量。 √利伐沙班禁用于发生凝血障碍、出血风险高的肝脏疾病患者，包括肝硬化患者（Child-Pugh分级B和C）。 √用药期间出现转氨酶水平升高的患者应加以监测并予保肝治疗直至恢复正常。如果转氨酶持续升高超过正常值3倍以上伴有胆红素升高，建议减低剂量或停用。 3.血小板计数低于50×10^9/L者不推荐使用利伐沙班，血小板计数为(50~)×10^9/L谨慎使用。 4.利伐沙班10mg片剂可与食物同服，也可单独服用。利伐沙班15mg片剂或20mg片剂应与食物同服。 1．由华法林转为利伐沙班：如果患者从华法林转换为利伐沙班，应先停华法林，密切监测INR。INR≤2.0时可立即给予利伐沙班。INR在2.0—2.5之间时可开始给利伐沙班，但最好为次日给药。INR2.5，应连续监测INR到上述范围再开始给药。 2．由利伐沙班转为华法林：从利伐沙班转换为华法林的患者，需重叠使用两个药物直至INR2.0，停利伐沙班。应晨服华法林和晚餐时服利伐沙班，华法林从标准剂量起始，并根据INR调整剂量。应在利伐沙班给药24h后，即下一次利伐沙班给药之前检测INR。第1个月内，严密监测INR，直至INR稳定。 3．与静脉或皮下注射抗凝药物转换：对接受静脉或皮下注射抗凝药物（低分子肝素和磺达肝癸钠）治疗的患者，应于下次注射抗凝药物时给予利伐沙班。静脉普通肝素治疗患者，停药后即可给予利伐沙班。如利伐沙班患者需转换为注射用抗凝药物，应于下次利伐沙班给药时开始。 1.利伐沙班主要的不良反应为出血，其它常见不良反应包括γ-谷酰胺转肽酶（gammaglutamyltransferase，GGT）升高、转氨酶升高、恶心、呕吐、便秘等。出血可表现为轻微出血、严重出血或危及生命的出血。轻微出血包括鼻衄、牙龈出血、瘀斑、月经量增多等； 严重出血表现为消化道出血、肉眼血尿等；危及生命的出血例如颅内出血等。 2.出血的处理应根据出血的严重程度和部位进行个体化管理。发生轻度出血或局部出血时，首先应延迟或暂停给药，行局部压迫止血。严重出血时停用利伐沙班；可给予活性炭或洗胃，减少药物吸收。由于蛋白结合率高，利伐沙班几乎不能通过血液透析清除体外。进行局部压迫，根据情况评估是否需要采取手术，给予补液、输血、血流动力学支持治疗等措施。 必要时可给予止血治疗，如活化的凝血酶原复合物（PCC）、新鲜冷冻血浆、重组凝血因子VIIa。发生危及生命的出血时停用利伐沙班，如可能应手术止血，同时给予补液、输血、血流动力学等支持治疗，并积极给予活化的凝血酶原复合物（PCC）、新鲜冷冻血浆等止血治疗。 特异性拮抗剂Andexanetalfa国内尚未上市。由于吸收程度有限，服用50mg利伐沙班之后会出现上限效应，平均血浆水平不会进一步升高。如果发生利伐沙班用药过量，短时间内可以考虑洗胃来减少吸收；监测相关的凝血指标，如果发生出血，请参考利伐沙班的出血处理原则。 阿哌沙班 阿哌沙班是一种高选择性的直接抑制因子Xa的口服药物。阿哌沙班可以抑制游离及与血栓结合的Xa因子，并抑制凝血酶原酶活性和血栓的形成。 用于髋关节或膝关节择期置换术的成年患者，预防静脉血栓栓塞事件（VTE）。阿哌沙班的推荐剂量为每次2.5mg，每日两次。首次服药时间应在手术后12~24小时内。 对活性成份或片剂中任何辅料过敏；有临床明显活动性出血；伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病。 1.肌酐清除率为15-29ml/min的患者中阿哌沙班血浆浓度升高，由于可能增加出血风险，阿哌沙班单独或联合阿司匹林用于这些患者时应谨慎。不推荐肌酐清除率15ml/min的患者服用阿哌沙班。 2.阿哌沙班禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者。不推荐重度肝损害的患者服用阿哌沙班。对于轻度及中度肝损害的患者（ChildPughA或B级），应当谨慎服用阿哌沙班。 1.由华法林转为阿哌沙班：如果患者从华法林转换为阿哌沙班，应先停华法林，密切监测INR。INR≤2.0时可立即给予阿哌沙班。 2.由阿哌沙班转为华法林：从阿哌沙班转换为华法林的患者，需重叠使用两个药物直至INR2.0，停阿哌沙班。联合用药期间，应在下一次阿哌沙班给药之前检测INR。第1个月内，严密监测INR，直至INR稳定。 3.与静脉或皮下注射抗凝药物转换：对接受静脉或皮下注射抗凝药物（低分子肝素和磺达肝癸钠）治疗的患者，应于下次注射抗凝药物时给予阿哌沙班。静脉普通肝素治疗患者，停药后即可给予阿哌沙班。如阿哌沙班患者需转换为注射用抗凝药物，应于下次阿哌沙班给药时开始。 阿哌沙班主要的不良反应为出血，其它常见不良反应包括贫血、挫伤及恶心。此外，少见血小板减少、低血压（包括术后低血压）、肝功能异常等。 特异性拮抗剂Andexanetalfa国内尚未上市。阿哌沙班过量可能导致出血风险升高，当出现出血并发症时，应立即停药，并查明出血原因。阿哌沙班给药3h内科可考虑口服活性炭减少药物的吸收。应考虑采取恰当的治疗措施，如外科手术止血、输入新鲜冰冻血浆等。如果采取上述治疗措施无法控制危及生命的出血，可以考虑给予充足凝血因子Ⅶa。 艾多沙班 艾多沙班是凝血因子Xa的选择性抑制剂，可抑制游离的Xa因子和凝血酶原酶活性，并抑制凝血酶诱导的血小板聚集。对凝血级联反应中凝血因子Xa因子的抑制可减少凝血酶生成、抑制血栓形成。 1.用于伴有一个或多个风险因素的非瓣膜性房颤（NVAF）成人患者，预防卒中和体循环栓塞：推荐剂量为60mg，每日一次。 2.用于治疗成人深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），以及预防成人深静脉血栓和肺栓塞复发：推荐剂量为60mg，每日一次，经初始非口服抗凝剂治疗至少5天后开始给药。 对于非瓣膜性房颤（NVAF）和静脉血栓栓塞（VTE），存在一种或一种以上下列临床因素的患者中，艾多沙班的推荐剂量为30mg，每日一次：中度或重度肾损害（肌酐清除率（CrCL）15～50mL/min）；低体重（≤60kg）；与以下P-糖蛋白（P-gp）抑制剂联合用药，包括环孢素、决奈达隆、红霉素或酮康唑。 对本品活性成份或者其它辅料过敏的患者；有临床明显活动性出血的患者；伴有凝血障碍和临床相关出血风险的肝病患者；具有大出血显著风险的病灶或病情；无法控制的重度高血压； 妊娠和哺乳期妇女 1.轻度肾损害（CrCL50～80mL/min）患者，本品推荐剂量为60mg，每日一次。中度至重度肾损害（CrCL为15～50mL/min）患者，本品推荐剂量为30mg，每日一次。患有终末期肾病（ESRD）（CrCL15mL/min）或透析患者，不推荐使用本品。 2.伴凝血障碍和临床相关出血风险的肝病患者禁用本品。重度肝损害患者不推荐使用本品。 轻度至中度肝损害患者，推荐剂量为60mg，每日一次。 1.由艾多沙班转为华法林：对于给药剂量为60mg的患者，服用本品30mg，每日一次，同时使用适量的VKA。对于给药剂量为30mg的患者，服用本品15mg，每日一次，同时使用适量的VKA。一旦达到INR≥2.0，艾多沙班应停药。 2.由华法林转为艾多沙班：INR＜2.5时，停用华法林并开始艾多沙班治疗。 3.非口服抗凝剂转为艾多沙班：中止皮下注射抗凝剂，下次预订皮下注射抗凝剂时，开始使用艾多沙班。 4.艾多沙班转为非口服抗凝剂：下一次预定给药时，中止使用艾多沙班，开始非口服抗凝剂治疗。 艾多沙班主要的不良反应为出血，其它常见不良反应包括贫血、头晕、头疼、血胆红素升高、皮疹、瘙痒等。 特异性拮抗剂Andexanetalfa国内尚未上市。可参见利伐沙班药物过量的处理原则。 2.3直接凝血酶抑制剂比伐芦定 比伐芦定是凝血酶的直接抑制剂，与游离及血栓上凝血酶的催化位点和阴离子外结合位点特意结合起抑制作用。 用于成人择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。 对比伐芦定及其辅料或水蛭素过敏的病人；活动性出血病人。 1.中度和重度肾功能不全的患者药物的清除率降低约20%，依赖透析的患者药物的清除率降低约80%，因此应适当减量，同时进行凝血监测。 2.如果临床上怀疑有HIT，应该停止使用肝素，可选用比伐芦定替代。 出血是比伐芦定最常见的不良反应。此外，血小板减少症、贫血、过敏反应、头痛、心室性心搏过速、心绞痛、心搏过缓、血栓形成、低血压、出血、血管疾病、血管异常、呼吸困难、皮疹、背痛、注射部位出血、疼痛和胸痛等其他不良反应很少见。 使用过量时，应立刻停止使用比伐芦定，并密切观察患者有无出血征兆。比伐芦定可以通过血液透析清除，目前还没有发现比伐芦定的解毒药。 达比加群酯 达比加群是强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。由于在凝血级联反应中，凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，抑制凝血酶可预防血栓形成。达比加群还可抑制游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。 存在一个或多个危险因素的成人非瓣膜性房颤患者的卒中和全身性栓塞：一次mg、每日2次。mg、每日2次更适用于出血风险较高的患者，如：年龄≥75岁的老年患者；中度肾功能不全（CrCl30～50ml/min）；合并使用具有相互作用的药物，包括强效P糖蛋白（P-gP）抑制剂，如胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁、克拉霉素等，其他可能增加出血风险的药物，如阿司匹林、氯吡格雷、非甾体抗炎药、选择性5—羟色胺再摄取抑制剂或选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂等；HAS-BLED评分≥3分。 治疗急性深静脉血栓形成（DVT）和/或肺栓塞（PE）及预防相关死亡：一次mg，一日两次，应接受至少5天的肠外抗凝剂治疗后开始。 预防复发性深静脉血栓形成和/或肺栓塞（PE）及相关死亡：一次mg，一日两次。 重度肾功能不全（CrCl30ml/min）；临床上显著的活动性出血或合并明显大出血风险的疾病；联合使用环孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆；联合应用任何其他抗凝药物，除非在相互转换过程中，或应用维持中心静脉或动脉置管通畅的必要剂量普通肝素；机械人工瓣膜。 1．给药时应始终注意保持胶囊的完整性，不能打开胶囊，以避免达比加群酯生物利用度的增高。 2．肾功能不全导致药物清除缓慢，增加出血风险。 3．不推荐肝酶增高＞2ULN（正常值上限）的患者使用本品。 1.从华法林转换为达比加群酯治疗时：首先应停用华法林，待INR2.0时，可立即给予达比加群酯。 2.从达比加群酯转换为华法林治疗时：二者需合用一段时间，监测INR达到目标范围（2.0~3.0）后停用达比加群酯，考虑到达比加群酯可能对INR有一定影响，应在服用下一剂达比加群酯之前测定INR值，在停用达比加群酯后的1个月内仍应密切监测，以使INR达标。 3.从达比加群酯转换为肠道外抗凝治疗（如肝素和低分子肝素）：应在达比加群酯末次给药12h后。 4.从肠道外抗凝治疗转换为达比加群酯治疗：应在下一次治疗时间前2h内服用达比加群酯，如患者正在接受维持治疗（如静脉给予肝素），应在停药时服用达比加群酯。 主要不良反应为出血。mg剂量的大出血和致命性出血的发生率与华法林无明显差别，mg剂量的大出血和致命性出血的发生率比华法林低。其中，本药引起胃肠道大出血的风险比华法林高。常见的非出血性不良反应为消化不良，包括上腹部疼痛、腹部疼痛、腹部不适和消化不良。 如发生服用达比加群酯过量或出血并发症，应根据具体情况处理，必要时须终止治疗，并查找出血原因，根据患者具体情况采取以下针对性措施： （1）暂停或延后给予达比加群酯，由于半衰期短，停药后抗凝血作用很快消失； （2）使用特异性拮抗剂依达赛珠单抗； （3）由于达比加群主要通过肾脏途径排出，必须维持适度利尿； （4）对症治疗，如局部压迫、补充体液（包括血液和新鲜冰冻血浆）和血管活性药物、手术止血； （5）在服用药物后2h内，可考虑口服活性炭； （6）如发生威胁生命的出血，可考虑使用活化的凝血酶原复合物（PCC）重组活化Ⅶa因子（rFVIIa）； （7）达比加群的蛋白结合率较低，透析可作为治疗选择。 达比加群酯的拮抗剂依达赛珠单抗可快速逆转其抗凝效果。推荐剂量为5g（2x2.5g/50ml），可通过两次连续静脉输注（每次输注时间5-10min）或采用一次静脉快速注射给药。 阿加曲班 阿加曲班是一种选择性的直接凝血酶抑制剂，与凝血酶活性部位结合发挥抗凝作用，对与纤维素凝块结合的凝血酶和血浆中游离的凝血酶都有作用。 用于发病48小时内的缺血性脑梗死急性期病人的神经症状（运动麻痹）、日常活动（步行、起立、坐位保持、饮食）的改善。 对阿加曲班过敏的患者；出血性患者：颅内出血，出血性脑梗塞，血小板减少性紫癜，由于血管障碍导致的出血现象，血友病及其他凝血障碍，月经期间，手术时，消化道出血，尿道出血，咯血，流产、早产及分娩后伴有生殖器出血的孕产妇等；脑栓塞或有可能患脑栓塞症的患者；伴有高度意识障碍的严重梗塞患者。 1、用于肝素诱导的血小板减少（HIT）：如果临床上怀疑有HIT，应该停止使用肝素，可选用阿加曲班替代。对于出现肝素诱导性血小板减少症伴血栓形成（HITT）的患者，推荐应用非肝素抗凝剂，特别是阿加曲班。用药2小时后检测APTT，根据APTT调整剂量，使APTT达到并维持于正常值的1.5~3.0倍。 2、肝功能不全：阿加曲班清除受肝功能的影响较明显，肝功能不全时应当适当减量，并加强监测。 1、出血出血是阿加曲班最常见的不良反应，因此用药期间应严密监测APTT。 2、休克、过敏性休克（荨麻疹、血压降低、呼吸困难等）。应密切观察，一旦发现异常情况，应停止用药，并采取适当措施。 3、重症肝炎、肝功能障碍、黄疸。应充分观察，出现异常情况时，应立即停止用药，并采取适当措施。 温馨提示 《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》 详细更新时间为每周一、周三、周五 |
