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中华医学会急诊分会心脑血管学组

中国医药教育协会急诊分会

急性血栓性疾病急诊专家共识组

3.房颤合并出血性疾病的急诊处理[,]（见流程图1）

推荐意见7：服用抗凝药物的房颤患者，合并出血性疾病时，应根据出血的严重程度和部位进行个体化管理。发生轻度出血或局部出血时，首先应延迟或暂停给药，行局部压迫止血。根据情况评估是否需要采取手术，给予补液、输血、血流动力学支持治疗等措施。（IC）

房颤患者合并颅内出血，除立即停用抗凝药物外，尚需考虑启动或继续抗凝治疗的时机，可参考下述几点：

①对于缺血性卒中高风险的房颤患者，即使发生过自发性脑出血（包括硬膜下、蛛网膜下腔和脑内出血），在仔细考虑风险和获益后，仍建议使用NOAC进行抗凝治疗。

②ICH后抗凝的最佳时机尚不清楚，但应延迟至急性期（~48h）以后，可能至少4周后。

③复发性ICH高风险的ICH幸存者，例如可能患有淀粉样血管病的患者，建议行左心耳封堵（IIbC）。

房颤患者合并消化道出血，可参考下述治疗策略[,]：

①治疗期间发生胃肠道出血,应该首先确认出血严重程度和部位；

②如果出血还算稳定或没有影响血红蛋白水平，“等待和观望”也是合理的选择；

③如果出血危及生命,应该通过急诊内镜介入或外科手术来探查并治疗出血源头；

房颤患者合并急性一过性脑缺血或缺血性卒中的急诊处理，可参考下述治疗策略[]：

①对于合并急性缺血性卒中的房颤患者，不建议48h内早期使用肝素或VKA抗凝治疗。

②在缺血性卒中的急性期，不应使用肝素作为桥接治疗，因为可能增加症状性颅内出血的风险而缺乏净获益。

③对于无禁忌证的急性脑卒中合并房颤患者，建议长期口服抗凝药物作为二级预防（IA）。

五、特殊情况下的抗栓治疗

1.抗栓治疗与消化道出血治疗

无论是抗血小板还是抗凝治疗不可避免地带来出血并发症的增加，其中以消化道出血最为常见。因此，消化道出血的防治对于长期抗栓治疗患者非常重要。消化道出血后，如停止抗栓药物可能使心脑血管系统血栓的发生率升高，而重启抗栓治疗可能再次发生消化道出血。临床医生经常处于上述两难的境地。本共识将对该治疗策略进行阐述，希望为临床医生的临床决策提供实用的指导建议。

推荐意见1：消化道出血是抗血小板治疗最常见的不良反应，应该基于出血风险合理选择，重视防范。

研究显示与标准疗程比较，延长双联抗血小板治疗(DAPT)可增加严重出血发生率[,]。对于DAPT12个月后的选择，可参考DAPT评分[]，有助于筛选出可以从延长DAPT获益的患者[,]。DAPT评分≥2分的患者延长使用的净获益更大，而评分2分的患者延长使用非但不减少缺血事件，还可增加出血风险，因而不建议继续使用。（这个地方应该增加DAPT评分表）

推荐意见2：对于有消化道出血风险的抗栓治疗患者，推荐IPPI和抗血小板药物常规联用。

PPI可减轻消化道损伤并预防出血。胃肠出血风险较高者应使用PPI：

(1)胃肠道溃疡或出血病史；

(2)长期使用非甾体类消炎药(NSAIDs)或糖皮质激素；

(3)具有下列两项或更多危险因素：年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌(Hp)感染或长期饮酒。建议在DAPT基础上合用PPI(3-6个月)，6个月后可考虑改为H2受体拮抗剂或间断服用PPI间断服用[22-24]。

推荐意见3：不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异，但尚无临床预后终点研究证据。与氯吡格雷合并用药时，不推荐特定的质子泵抑制剂。PPI对替格瑞洛抗血小板作用无影响。

氯吡格雷是一种需要CYP代谢的前体药物，由于氯吡格雷部分地由CYP2C19代谢为活性代谢物，使用抑制此酶活性的药物将导致氯吡格雷活性代谢物水平的降低。氯吡格雷与PPI之间具有潜在的相互作用。不同的PPI可能对氯吡格雷代谢的影响不同[-]。年美国关于胃食管反流病(GERD)的指南中指出：对于同时服用氯吡格雷的GERD患者，并不需要改变PPI处方[]。

因此，不推荐使用特定的PPI类型。

推荐意见4：直接口服抗凝药物胃肠道出血风险较华法林未见明显降低，长期用药患者应该重视防范消化道出血；如需抗凝联合抗血小板治疗应更严格掌握适应证，并重视预防出血。

近年来直接口服抗凝药物（directoralanticoagulants,DOACs）越来越多的应用于临床，其预防血栓栓塞不劣于或优于华法林，总体出血发生率，尤其是颅内出血明显下降，但DOACs相关的胃肠道出血发生率较华法林升高。临床中更为棘手的情况是同时需要阿司匹林、氯吡格雷与DOACs的三联抗栓治疗，将大大增加出血风险。应该慎重选择抗血小板治疗和抗凝治疗的药物及强度，尽量缩短联合治疗的时间，并预防性给予抑酸药物，保护胃肠道。

抗栓治疗过程中一旦发生消化道出血，应综合评估缺血与出血风险并调整抗栓治疗策略。年出血学术研究会(BleedingAcademicResearchConsortium，BARC)制定了统一的出血分类标准（见附表11）[]。小出血(BARC出血分型3型以内)患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物；严重出血(BARC出血分型3型以上)患者，应考虑减少药物种类及剂量。

推荐意见5：不建议对血小板计数正常的消化道出血患者输注血小板。

血小板输注对于服用抗血小板药物的血小板计数正常的消化道出血患者无益。由于阿司匹林和氯吡格雷引起血小板功能的不可逆阻滞，在急性消化道出血患者停用该药物后，其阻滞效果仍持续数天。有人提议在急性出血患者输注血小板，尽管血小板计数正常。一项病例对照研究探讨了消化道出血患者是否需要输注血小板，结果显示，血小板输注不能减少出血，而且可能会增加总体死亡率[]。在另一项回顾性观察研究中，探讨了ICU消化道出血患者的血小板输注作用。血小板输注组和非输注组之间的总住院时间、输血量和血红蛋白水平没有明显的差异[]。鉴于临床结果没有明显的改善，不建议在血小板计数正常的消化道出血患者输注血小板[]。

推荐意见6：消化道出血后输血应该采用限制性输血;对于血压下降的大量活动性出血患者，可能需要更个体化的输血策略。

输注红细胞可增加血小板P-选择素的表达和聚集活性，增加血栓形成倾向。有研究纳入例严重急性消化道出血的患者，分别采取限制性输血策略（仅当血红蛋白水平7g/dL时输血）或自由输血策略（仅当血红蛋白9g/dL时输血）。结果6周限制输血组患者的存活率高于严格输血组[]。也有研究采用不同的的定义，限制性输血策略（当血红蛋白8g/dL时）与自由输血策略（当血红蛋白10g/dL时）。随机对照试验荟萃分析显示，限制性输血组死亡率降低（RR0.65，95％CI0.44-0.97），再出血率降低（RR0.58，95％CI0.40-0.84）；而与输血相关的血栓栓塞事件没有差异[]。一项例患者的回顾性研究显示，红细胞的数量是需要重复内镜检查、手术和30天死亡率的预测因子[]。一项名上消化道出血患者的回顾性队列研究发现，在出血后24小时内输注红细胞与再出血的风险增加显著和独立相关[]。另一项例患者的回顾性队列研究，发现超过四个单位的输血与远期出血风险增加相关，但死亡率未见增高[]。根据现有数据，建议采用限制性输血策略。但在患有活动性心血管疾病的患者中，输血的原则需要基于对失血量和心血管状态的评估做到个体化。

推荐意见6：对服用抗血小板药物的血栓形成高危患者中，出血停止后应在1-7天恢复该药物治疗；接受双联抗血小板药物治疗的患者，应至少恢复一种抗血小板药物。

消化道出血患者为控制出血而需要停止服用抗血小板药物，而原发病需要继续服用以免发生血栓并发症，二者之间由此产生矛盾，如何平衡二者，是临床工作的难点。消化道出血经积极治疗病情稳定后，应考虑尽早恢复抗栓治疗。如果内镜检查显示溃疡基底清洁，可以考虑在第1天恢复；在接受内镜治疗的出血患者中，抗血小板药物可在治疗后72小时恢复。各指南对恢复抗栓治疗的建议详见表1。

表1抗栓治疗消化道出血的推荐[]

DSGH：DanishSocietyforGastroenterologyandHepatology,ACG：AmericanCollegeofGastroenterology,ICG：internationalconsensusguidelines,BSG：BritishSocietyofGastroenterology,

ASA：acetylsalicylicacid,NSAID：nonsteroidalanti-inflammatorydrug,PPI：proton-pumpinhibitor.

一项RCT研究显示[]：高风险心脏病患者立即恢复服用阿司匹林至关重要，不会增加致命性出血的风险，并可显着提高30天的生存率。另一项回顾性研究显示[]，名服用低剂量阿司匹林治疗的患者中，40％的患者停药，2年后心血管事件和心脏病死亡的风险增加了7倍。单独接受埃索美拉唑治疗和联用阿司匹林治疗的患者，两组溃疡愈合率几乎相同，没有证据表明阿司匹林会延迟消化性溃疡的愈合[]。因此，阿司匹林对心脑血管疾病的血栓事件保护作用比胃肠道出血风险的增加更为重要。

使用双联抗血小板药物可使消化道出血的风险相对于单药治疗增加三倍[]。不推荐同时停用双联抗板药物，因为短至7天的中位时间就可以出现冠脉支架血栓，而单停用氯吡格雷，冠脉支架血栓形成的中位时间可长达天[]。

平衡停用抗血小板药物的风险和益处，建议应避免PCI后停止所有抗血小板治疗。对于低风险胃肠道再出血的患者，不应停用抗血小板药物。当仅使用一种抗血小板药物时，应继续使用阿司匹林，因为它导致再出血的风险低。另一方面，对于具有高血栓形成风险的患者，氯吡格雷停药不应超过5天[]。重启抗血小板药物时应由消化科、心血管医师等多学科协作，做出决策。

推荐意见7：使用DOACs或华法林的血栓形成高危患者发生溃疡出血，出血停止后，应在1-7天内恢复DOACs或华法林。

使用DOACs或华法林的患者，治疗策略应依据血栓形成风险和出血风险之间的平衡。一旦出血得到控制，恢复抗凝药物的治疗决策，应由消化科、心血管医师等组成的多学科团队共同商讨，如果可行，患者及家属亦应参与其中。CHA2DS2-VASC评分可用于评估持续抗凝治疗的必要性[]。对于高危的心血管患者，不应延迟恢复抗凝药物。一项针对房颤患者的大型前瞻性队列研究显示，单一抗凝药的恢复与全因死亡率降低相关[]。一项回顾性研究分析了例房颤抗凝治疗发生消化道出血的患者，49.1％的患者重启华法林治疗，出血稳定7天后重启抗凝治疗，与30天后重启比较，明显降低死亡率且未增加出血[]。另一项研究，分析了例房颤抗凝治疗发生消化道出血的患者，重启抗凝和抗血小板治疗的患者总死亡率、血栓栓塞的发生率均较低[]。大多数关于维生素K拮抗剂的数据显示恢复口服抗凝剂与降低死亡率有关[]。有研究表明，达比加群和华法林具有相似的抗栓作用，而再出血少[]。

由于维生素K逆转华法林后，再次抗凝治疗需要一定的起效时间，因此，推荐一旦止血成功，就应早期恢复华法林，特别是对高危血栓栓塞的患者。DOACs作用在停药后1-2天内消失，因此，一旦出血得到控制，DOACs可以早一些恢复（1-2天内），同时要记住抗凝作用在数小时内就可迅速实现，因此可能增加再出血的风险。如果高危血栓栓塞的患者需要早期抗凝治疗，可考虑使用肝素或依诺肝素桥接治疗。

关于消化道出血的治疗措施，流程参见“心房房颤抗凝治疗”部分

本共识不涵盖胃肠外抗栓药物相关的消化道出血情况。

2妊娠相关静脉血栓形成与抗凝治疗

首先，妊娠期血液处于高凝状态，妊娠末期最为明显，本身是预防产后止血的生理机制。妊娠后凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，蛋白S、抗凝血酶Ⅲ等抗凝物质下降，妊娠晚期凝血酶原时间PT及活动部分凝血活酶时间APTT轻度缩短；血浆纤维蛋白原含量比非孕妇女增加40-50%，于妊娠末期可达4.5g/L。

D-二聚体作为反应体内高凝状态与继发纤溶亢进的特异性标志物，孕期显著增高，参考如下非孕＜0.5mg/L，早孕期（≤13周）≤0.64mg/L，中孕期（14-27周）≤2.3mg/L，晚孕期（≥28w）3.14mg/L。

推荐意见1：对高危病例，即既往有血栓病史或血栓家族史的病例，孕早期（6-8周），进入围产期（28-30周）分别常规筛查凝血功能，完善易栓症/血栓前状态检查。对于孕期存在危险因素，产后6周筛查，以评估产褥期结束，是否仍然需要抗凝治疗。

其次，血流动力学方面，下腔静脉受增大子宫压迫，静脉回流阻力增加，静脉淤滞为静脉血栓形成提供条件。且妊娠期下肢DVT大多见于左侧，系右髂动脉压迫左髂静脉使左下肢静脉血流淤滞加重以及妊娠子宫压迫下腔静脉所致。

妊娠相关静脉血栓形成（VTE）是产科应重视与规范管理的疾病。妊娠人群的VTE风险是非妊娠人群的3-4倍，VTE复发风险是同年龄非妊娠女性的4-6倍，VTE可以发生在妊娠的不同时期，产褥期风险最高，发病率为产前的2-5倍，尤以产后6周内风险最高。VTE危害极高，是导致孕产妇死亡的重要原因之一。

但因该阶段临床表现缺乏特异性，如正常孕妇在妊娠中晚期也可出现下肢水肿、容量负荷增加可致胸闷憋气症状；加上妊娠期顾忌CTPA等放射线暴露对胎儿的影响，导致妊娠期VTE的及时诊断受到限制。尽管临床上存在孕产妇VTE预防和治疗的实际应用需要，但我国目前尚缺乏妊娠期VTE防治相关的指南或共识，具体防治方案亦尚未明确。

推荐意见2：警惕妊娠不同时期VTE形成，随妊娠进展，机体面临更高的VTE风险，产褥期（产后6周以内）是VTE形成风险最高的时期。

表1孕期凝血和生理解剖特点[,]

及时对妊娠人群进行VTE风险分层并根据分层结果（高、中、低危）匹配合理的预防方案可有效降低妊娠人群的VTE风险；及时对妊娠期间出现VTE症状的人群进行诊治可改善该患者的妊娠结局。年英国RCOG指南及年加拿大SOGC指南的VTE评分中涵盖基础危险因素，产科危险因素，暂时性或潜在可逆的危险因素三方面。以加权赋分的形式在妊娠不同时期评估VTE风险，启动相应孕期预防性抗凝策略，即，产褥期对筛查评估高危的产妇，阴道分娩后6-12h、剖宫产术后12-24h即恢复抗凝治疗。

基础因素包括既往VTE病史和抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、凝血因子V基因Leiden突变（即基因第10外显子的单核苷酸突变）、凝血酶原基因GA突变等家族遗传性因素，高龄，肥胖，制动，静脉注射毒品，合并抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮等慢性疾病；

产科因素则包括多胎、卵巢过度刺激、剖宫产、子痫前期、产后出血、早产、辅助生殖技术受孕等；妊娠剧吐、脱水、感染及长距离旅行是VTE的暂时性/潜在可逆的风险因素。

推荐意见3：所有妇女应常规妊娠早期/妊娠期间、产时/产后进行VTE危险因素评分，如果有相关病情的新发或进展则应随即评估，分别根据评分结果指定预防性抗凝治疗。

表2产科VTE风险评估和

推荐意见4：低分子肝素治疗期间通过对凝血功能和全身出血倾向监测评估抗凝用药的有效性。

凝血酶原时间(PT)低于正常值的1.5倍或PTA60％考虑抗凝不足；凝血酶原时间(PT)超过正常值的2.5倍或PTA25％考虑抗凝过度。同时要注意观察有无出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现所表现的腹痛，颅内出血所表现的昏迷等。如有出血征象，即使凝血参数在适当范围，也提示抗凝过度。

目前用于VTE预防的方式有物理预防和药物预防，物理预防包括：间歇充气压缩装置、弹力袜等措施，但目前认为物理预防仅在药物预防禁忌的情况下或联合药物预防使用，不建议单独用于妊娠患者VTE预防。

低分子肝素（lowmolecular-weightheparin，LMWH）是产前和产后预防血栓形成的首选药物。相比普通肝素（unfractionatedheparin,UFH），LMWH发生出血等并发症的风险很低，同时不通过胎盘，发生肝素诱导的血小板减少（HIT）的风险低（0.04%），为安全有效的妊娠期及产褥期VTE的治疗及预防用药。

警惕LMWH使用增加产时出血风险，使用LMWH抗凝治疗者应在计划性引产或剖宫产前24h停用LMWH。对于局部麻醉及镇痛，也应在停用LMWH24h后。在自然分娩后6～12h或剖宫产术后12～24h恢复用药。

对于产前或产后使用LMWH抗凝预防的孕产妇需定期在门诊进行风险评估。高出血风险的患者应避免使用LMWH，有VTE风险但合并出血风险的患者则应由专业医生进行风险评估。

以下情况低分子肝素应禁用或慎用：

少数特殊患者使用普通肝素优于低分子肝素。因静脉用UFH的半衰期短，且其抗凝作用几乎可被鱼精蛋白完全逆转，故当需要快速逆转抗凝作用时（如分娩或围手术期），UFH是LMWH的合理替代品。对于严重肾功能不全的患者，因LMWH只通过肾脏代谢，而UFH通过肾脏和肝脏代谢，因此后者优于前者。静脉用UFH的初始剂量推荐应用负荷量（如80U/kg），继以连续静脉滴注［如18U/（kg·h）］，每6h调整静脉给药速度。通过活化部血凝血活酶时间（APTT）对UFH进行监测。注射后6h检测APTT，调整UFH的剂量以维持APTT为平均对照值或患者基线APTT值的1.5-2.5倍。

不常规推荐放置下腔静脉滤器，除非经过充分抗凝后仍反复发生PE，或分娩前后存在严重的抗凝治疗禁忌证时。主要的并发症包括移位、增加肢体远端DVT的风险及感染。目前如利伐沙班、达比加群等新型抗凝药物仍有待进一步RCT研究提出足够的循证依据。尽管抗血小板药物用于孕妇预防性抗凝有积极的结果，如有氯吡格雷用于冠脉支架术后孕妇预防性抗凝治疗的报道，但其潜在风险仍有争议。

温馨提示

《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》

详细更新时间为每周一、周三、周五

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