欧洲麻醉学会（ESA）发布了欧洲围术期静脉血栓栓塞预防指南，其全文包含12个部分，针对各种类型手术或患者，以及重要的治疗手段（见下图）。医院麻醉科公众平台对其内容进行了编译，近日陆续推出。每天拿出10分钟学习一下吧！

之前我们推出了概要部分，今天我们将与大家分享老年患者手术的第一部分内容。

第一部分点击链接：欧洲围术期静脉血栓栓塞预防指南（概要一）

第一部分点击链接：欧洲围术期静脉血栓栓塞预防指南（概要二）

70岁以上的老年患者及存在合并症（心血管疾病、恶性肿瘤或肾功能不全）的老年患者，术后发生静脉血栓栓塞的风险较高。进行危险分层，纠正可干预的危险因素以及进行围术期血栓预防十分重要。目前尚缺乏针对预防老年患者血栓发生率的指南，尤其是围术期方面。然而，静脉血栓栓塞的风险随着年龄逐渐增加，出血的风险也在增加。因此，补充相关指南至关重要。

老年患者静脉血栓栓塞的危险因素

全球性大型流行病学研究显示VTE主要发生在老年人群。随着年龄的增加，静脉血栓栓塞（VTE）、深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的发生率均明显升高。

Cushman等在美国进行的一项有关VTE的纵向研究，纳入了中年(45年)和老年人群，（n=），随访了7.6年。初次发生VTE的年龄标准化发生率为1.92／人年。人生第一次发生VTE的发病率随着年龄的增长而增加，65岁以上患者的发病率是45~54岁患者的3倍以上。男女无明显差异。但是75岁以上人群男性发病率为女性的2倍。发生VTE的人群中，48%(/)事先没有合并任何创伤、手术、制动或癌症。

Naess等在挪威开展了一项以人群为基础的病例对照研究，名20岁以上居民中，初次发生VTE的发生率为1.43/人年(95%CI1.33-1.54)，DVT发生率为0.93/人年(95%CI0.85-1.02)，肺栓塞发生率为0.5/人年(95%CI0.44-0.56)。随着年龄的增长，发病率呈指数级增长，女性的发生率略高于男性。

Silverstein等在美国对名居民随访了25年，结果发现随着年龄的增长，VTE的发病率明显上升，而肺栓塞发生率升高最多。值得注意的是，研究期间各性别及各年龄层中肺栓塞发生率均显著下降，研究后15年内，发生率下降了约45%。所有年龄层的男性中，DVT发病率保持不变，55岁以下女性人群DVT发生率下降，而60岁以上女性则发生率增加。

Oger发表的一项法国社区群VTE年龄相关风险的研究显示，VTE发生率随年龄增长而增加。75岁以上人群发生率超过1%。该研究同时发现肺栓塞发生率也随年龄的增加而增加。

近期一项基于新英格兰都市居民人群的调查研究显示，在85岁以上人群中，VTE发生率显著地增加，达/10万。

Anderson和Spencer将VTE危险因素进行了分类

(1)强相关（OR10）：髋或腿部骨折/置换、重大普外科手术、严重创伤、脊髓损伤

(2)中度相关（2OR9)：膝关节镜手术、中心静脉置管、化疗、充血性心力衰竭或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤、卒中、既往VTE病史、血栓形成倾向

(3)弱相关（OR2)：卧床3天、高龄、腹腔镜手术、肥胖、静脉曲张

一项前瞻性队列研究，在美国4个社区内纳入了名65岁及以上老人，其中52%为体弱人群。对年龄、种族、性别、BMI和糖尿病进行校正后，与体质健康的人相比，体弱人群发生VTE的相对危险度（RR）为1.31（95%CI0.93-1.84）。特发性VTE的校正后RR为1.79（95%CI1.02-3.13）。

Leibson等进行的基于人群的病例对照研究发现，与以往的假设相反，在一般家庭中发现的大多数VTE风险因素并不适用于那些收治体弱人群的疗养院。对于疗养院内的人群，感染、行动受限或近期普外科手术等均需进行VTE预防治疗。

Tsai等研究表明，住院成年患者中，年龄、性别、种族和其他变量是VTE发生的重要决定因素。存在以下情况——艾滋病、贫血、关节炎、充血性心力衰竭、凝血障碍、高血压、淋巴瘤、转移癌、其他神经系统疾病、肥胖、瘫痪、肺循环障碍、肾功能衰竭、实体肿瘤未转移和体重减轻等合并症，VTE发病率增加1.04~2.91倍。有两种及以上上述情况VTE发病率增加~%。

绝经后雌激素替代治疗会增加VTE的发生风险，替代治疗第一年的风险最高。与对照组相比，雌激素替代治疗的女性患者发生VTE的OR值为3.5。下肢骨折、癌症、住院手术术后90天、非手术住院及冠心病患者中，激素替代治疗女性VTE发生风险均更高。因此，在权衡治疗的风险和益处时应考虑这些因素。

无论在老年人群还是年轻人群中，糖尿病是否为VTE的危险因素一直有所争议。仍需要进一步的研究来得出充分可靠的结论。

进行手术的老年患者发生静脉血栓栓塞及肺栓塞的危险因素

老年患者生理储备减低，因此更容易出现术后应激及疾病。Lee等对进行腹部手术的大肠癌患者的研究发现，≥70年岁（OR5.61）、两种以上合并症（OR13.42）、白细胞计数0/μl（OR17.43）是患者术后发生VTE的独立危险因素。

Zhang系统评价了全髋关节置换(THA)和全膝关节置换(TKA)术后发生VTE的危险因素。共纳入45篇文章，发现THA和TKA术后发生VTE的危险因素包括高龄、女性、高BMI、双侧手术和手术时间＞2h。Sun等进行的一项回顾性研究，纳入名接受膝关节镜手术的患者，发现年龄是发生DVT的重要危险因素。

Saleh等系统评价了肩关节置换术后VTE的发生率。纳入14项研究，累计发生率为0.2~16%。VTE发生的最显著危险因素是VTE病史、血栓形成倾向、大手术、年龄60岁、近期恶性疾病、制动及卧床。

Akpinar等进行的一项回顾性队列研究，纳入名THA、TKA或创伤手术患者，发现年龄≥65岁[OR4.9(95%CI1.1-22.0)]及制动患者术后发生VTE的风险较高。

一项在美国进行的队列研究，~年期间，共人接受了第一次关节镜膝关节手术，共有18人术后发生了VTE，且均在手术后6周内发生。VTE的危险因素包括高龄（年龄每增加10岁，HR1.3）以及膝关节镜术前或术后住院治疗(HR14.1)。

由于随着年龄的增加，肺栓塞风险比DVT增加得更高。然而也有人认为，年龄与VTE和肺栓塞之间的相关性可能是由潜在的合并中来介导的，而该合并症才是真正的危险因素。

需要注意的是，年龄可能是制动和凝血激活的一个表征。Dagrosa等对名行机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术(RALRP)的患者进行了研究。单因素分析表明，有9个合并症与年龄存在相关性：充血性心力衰竭病史、心肌梗死（MI）、脑血管意外（CVA）、短暂性脑缺血发作、出血性疾病、慢性阻塞性肺疾病、经皮冠状动脉介入治疗、心脏手术和ASA分级。5种术后并发症与年龄相关：MI、CVA、肺炎(PNA)、DVT、肺栓塞和尿路感染(UTI)。多因素分析显示，年龄是术后PNA的一个独立危险因素(P0.05)，但对MI(P=0.09)、UTI(P=0.3)、CVA(P=0.2)或DVT/肺动脉栓塞(P=0.7)不是。研究结论认为，尽管年龄与术后并发症相关，但不是导致RALRP术后并发症的独立危险因素。

如果老年患者围术期早期活动，危险因素是否仍然重要?

Pearse等探究了关于全膝关节置换术后早期下地行走的快速抗诉训练研究。术后第五天使用多普勒超声评估快速康复训练对术后DVT发生的影响。早期活动定义为术后的24小时内开始行走。试验组共97例患者进行了个膝关节置换，对照组为历史队列（98例，个膝关节置换）。所有患者均使用低分子量肝素(LMWH)并在术后穿弹力袜进行血栓预防治疗。早期活动组中有90名患者(92.8%)术后24小时内成功下地行走。对照组DVT发生率为27.2%，而早期活动组为1.0%。

Husted等纳入-年间例行快速通道THA、TKA或双侧TKA(BSTKA)手术的患者。所有患者术后6-8h开始使用LMWH预防DVT，直到出院。手术相关的总死亡风险为0.15%。在后2年(名患者)中，患者在术后4h内活动，DVT预防治疗时间最短(1~4天)，死亡率为0%(95%CI0-0.5)。TKA的DVT发生率为0.60%(0.2-2.2)，TKA为0.51%(0.1-1.8)，BSTKA为0%(0-2.9)。TKA的肺栓塞发生率为0.30%(0.1-1.7)，TKA为0%(0-1.0)，BSTKA为0%(0-2.9)。

年，一项纳入个关节置换手术的研究发现，住院时间(LOS)≤5天并在住院期间进行血栓预防的患者，术后90天的有症状的肺栓塞事件和VTE的发生率分别为0.84%和0.41%。丹麦的两项研究发现，尽管长期预防，但超过1%患者在THA和TKA术后出现了有症状的VTE，并且研究期间(-年)发病率逐渐升高。研究者对两篇文章中发病率不同分析时认为，快速通道及早期活动是可能是主要原因，并且丹麦研究中的患者住院时间为11天。

Chandrasekaran等发表的一项小型研究，对50名术后第一天进行活动的患者与50名术后第一天严格卧床的患者进行了比较。活动组VTE发生率显著降低（7人vs16人)。此外，活动组中，患者活动距离越长，发生血栓栓塞并发症的可能性越低。

心脏手术领域中，Freeman和Maley发现，如果ICU内使用机械辅助循环的患者长期卧床，可导致VTE风险增加、肺功能减低、PNA发生风险升高、住院时间延长、进一步功能丧失以及对术后康复依赖性增加。为了减少这些风险，研究人员推荐了一个预防方案，即早期拔管和早期活动。该方案包括手术当天进行一定的运动练习，床旁活动，从床上移到椅子上。术后每天重复从床上移到椅子上2~3次，并在房间里走动。早期的拔管/活动可以有效减少并发症，缩短患者住院时间。

未完待续......

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