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Franknoack1,2Berndschmidt1Mroawanamoury2Dietrichstoevesandt3stephangielen4BirgitPflaumbaum5christianegirschick5HeinzV?ller6axelschlitt5,7

1医学系一；2急诊医学系；3诊断放射科；4医学系、哈勒大学诊所(Saale)，德国哈勒；5心肺科，Paracelsus-Harz-clinic巴特苏德罗德，德国，奎德林堡；6德国Rüdersdorf，KlinikSee，Rüdersdorf；7医学院，马丁路德大学Halle，德国，威滕伯格。

通信：AxelSchlitt心肺科，Paracelsus-Harz-诊所巴特苏德罗德，

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电子邮件：dr.axel.schlitt

摘要

背景

静脉血栓栓塞（Venousthromboembolism，VTE）是一种危及生命的疾病。在幸存者中，仍需要恢复或预防不同程度的功能性疾病(如血栓后综合征、肺动脉高压)。因此，德国推荐静脉血栓栓塞后康复。然而，目前此方面还没有结构化的康复方案。在这里，我们介绍一个康复中心的经验。

方法

回顾性分析-年，连续住院3周，并进行康复治疗的肺栓塞患者的资料。

结果

共纳入例样本量。平均年龄为63.9±13.5岁。体重指数(BMI)为30.6±6.2kg/m2，女性占51.9%。按肺栓塞标准诊断的深静脉血栓形成者占55.5%。采用了广泛的治疗性干预措施，例如踩自行车训练（监测心率）占86.7%，呼吸训练占82.5%，水中运动疗法/游泳占40.1%，医学训练疗法14.9%。57例患者在3周的康复期间发生了不良事件(AES).以感冒(n=6)、腹泻(n=5)和呼吸道感染(n=5)为主。然而，3例接受抗凝治疗的患者出现出血，其中1例与临床治疗有关。4名病人(0.9%)由于非肺栓塞相关原因(急性冠状动脉综合征、咽脓肿和急性腹部问题)不医院。物理活动干预对不良事件的发生没有影响。

结论

由于肺栓塞是一种危及生命的疾病，建议对中等或高风险的肺栓塞患者进行康复治疗。本研究首次证明了结构化的康复计划是安全的。然而，长期的有效性和安全性需要前瞻性研究进一步证实。

关键词

静脉血栓栓塞肺栓塞康复

前言

肺栓塞（Pulmonaryembolism，简称PE）是心血管急症的代表，是导致心血管疾病死亡的常见的三大原因之一。PE发生后一年的死亡率高达2.5%。没有使用抗凝剂，PE患者3个月内复发率为50%，因此建议长期抗凝治疗；然而，临床相关和重要的出血事件发生率在8%以上，特别是在治疗的初期。在开始抗凝治疗后，立刻活动并不会使PE患者的预后恶化。此外，对于低风险患者，推荐早期出院甚至是不卧床治疗。早期步行锻炼对急性深静脉血栓形成(DVT)患者是安全的，有助于减轻急性期症状。运动训练不仅不会增加先前DVT患者的腿部症状，还可能有助于预防或改善血栓后综合征。康复方案对中等或高风险的PE患者有益，该方案在德国已经被推荐。此方案，主要的目标是改善呼吸困难和功能能力，以便在整个计划过程中促进患者康复。

一些研究者报道了康复在慢性血栓栓塞性肺动脉高压或其他形式肺动脉高压患者中的有效性和安全性，但到目前为止还没有发表关于急性PE后康复的研究。在德国，PE后的康复治疗适应于患有其他严重心血管疾病和肺部疾病的患者。目前，有大量有力的证据表明，康复不仅可以提高病人对指南推荐的最佳药物治疗、运动治疗和营养的依从性，而且还能改善预后。住院康复包括体育项目，例如骑自行车训练、耐力锻炼、游泳、北欧式步行；营养、医学治疗、病理生理学和医疗方面的教育方案，以及同样重要的心理和社会支持几个方面。

结直肠手术是21世纪初实施ERAS的第一个专业。早期研究证明了可行性，并证明与标准治疗相比，患者可以从缩短的住院时间和减少的术后肠梗阻和心肺并发症中获益。ERAS也被证明在急诊结直肠手术情况下是安全和可行的，可以住院时间缩短和加速肠功能的康复。

年针对结肠外科ERAS指南的共识审查检查了每个ERAS干预的证据基础，并提供了分级建议。尽管给予了强烈的推荐评分，但并非所有干预措施都有高水平的证据表明其有效性（表2）。

材料和方法

为了评估PE患者的特点和康复过程的安全性，我们分析了-年在德国巴特苏德罗德Paracelsus-Harz-诊所接受康复治疗的患者的数据。通过临床数据对患者进行回顾性评估，Saxony-Anhalt医学协会的地方伦理委员会批准了这项研究协议。

Paracelsus-Harz诊所的PE患者的进行康复计划的患者需要评估：入院时的病史、心电图、血气分析及入院后第二天的超声心动图。对于不能进行周期能量测量的患者，可交替进行6分钟步行测试。根据身体健康，主要疾病的严重程度，共患疾病和其他混杂因素，运动和康复计划是在入院后的第二天制定的。临床状况良好的患者每天(星期日除外)参加30分钟踩自行车训练（监测心率），并参加北欧式步行、医学训练、强化体操/运动、水上肺功能锻炼等项目。

临床症状稍差的病人参加团体锻炼、椅子锻炼、步行锻炼和私教训练。在三周的康复计划中，包括呼吸训练，并参加研讨会和讲座，所有患者，主导他们自己的健康。

统计方法

连续变量用平均±标准差(SD)表示，偏斜变量用中位数和四分位数范围25/75，分类变量用百分比。t检验、Mann-WhitneyU-检验和卡方检验分别比较连续变量、偏斜变量和范畴变量。P＜0.05被认为具有统计学意义.所有统计均用SPSS软件进行(V22，SPSSInc.，芝加哥，美国伊利诺伊州)。

结果

共纳入例患者。平均年龄为63.9±13.5岁，女性占51.9%，BMI指数为30.6±6.2kg/m2。按PE诊断DVT者占55.5%。入院时静息心率为75.4±11.1bpm。平均收缩压为.3±19.1mmHg，平均舒张压为80.7±10.8mmHg。72.7%的患者有高血压。其他心血管危险因素：吸烟占6.2%、血脂异常占60.2%、糖尿病占22.7%。表1进一步显示患者疾病之间的关系。在康复诊所住院时间为21.8±3.1天。

药物治疗情况见表2。所有患者在入院时和出院时均接受抗凝治疗。根据桥接疗法，低分子肝素的使用次数较少，而维生素K拮抗剂在出院时比入院时更多。只有少数患者接受口服抗凝治疗。

由于高血压是这类患者的常见诊断，大多数患者使用了β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂(表2)。

不良事件

57例患者在康复过程中发生不良事件（Adverseevents,AES）。未观察到与适应症相关的并发症。4名患者再次入院治疗：一位新诊断为不稳定型心绞痛，并采取经皮介入治疗支架置入术；一位病人患上咽部脓肿，经手术治疗；2位患者出现严重腹痛，一例与肠梗阻有关，另一例与严重泌尿道感染有关，均采用保守治疗。出血3例：鼻出血2例，贫血1例，粪便隐血1例。大便隐血阳性的病人拒绝转介内窥镜。

不良事件以普通感冒(n=6)、腹泻(n=5)和呼吸道感染为主(n=5)。AES(n≥3)如图1所示。

由于物理活动后的风险和益处尚不清楚，我们进一步分析了患者在康复诊所期间的AES与所采取的治疗措施的关系。进行了广泛的治疗性物理活动，如踩自行车训练（监测心率）占86.7%，呼吸训练占82.5%，水中运动疗法/游泳占40.1%，医学训练疗法14.9%(表3)。有趣的是，未发生AES的患者更多地参与了北欧式步行训练(30.7%的患者未发生AES，10.5%的患者发生AES，P=0.)，而在团体操中(12.3%的患者未发生AES,3.5%的患者发生AES，P=0.，表3)。另一方面，AES患者更多地参与了椅子运动(37.5%未发生AES，56.1%发生AES，P=0.)和步行锻炼(6.6%未发生AES，17.5%发生AES，P=0.)。两者均可能与其他危险因素有关，即患者康复期间发生AES可能与年龄有关(63.9±13.5岁未发生AES，67.6±12.1岁发生AES，P=0.)。研究发现,AES的发生与参与水疗或游泳没有关系(表3)。

讨论

迄今为止，第一个诊断为PE的住院患者的康复计划研究，本研究主要结果是：1)康复过程的严重AES发生率罕见，未出现复发静脉血栓栓塞(VTE)、严重出血或死亡，2)标准化的康复方案(包括强化运动疗法)是安全的。

德国、欧洲和美国的相关指南没有关于DVT或PE后康复的规定。然而，德国联邦养老基金机构根据“德国社会法典”(SozialgesetzBuchIX=SGBIX)颁布的康复医疗要求中，建议对中度至重度的PE患者进行康复治疗，尽管该建议缺乏数据说明。

根据研究数据，优化中度至重度PE患者的治疗和康复方案是合理的，因为VTE具有高发病率高死亡率的风险。在德国MAPPET(肺动脉栓塞的管理策略和预后)登记处中，多例急性PE患者中，住院期间稳定的患者的死亡率为8.1%，心源性休克患者为25%，心肺复苏后患者为65%。甚至，发生大出血占9.2%，PE复发占17%。

由于PE术后早期活动是安全的，故低危的PE患者可进行门诊治疗，其他心血管疾病患者在静脉血栓事件发生后可从活动和运动治疗中获益。早期物理训练，包括高剂量、有监控的运动疗法，似乎对PE患者一种合理的治疗方法。通过对德国的康复诊所就诊的PE患者的情况分析，这一假设得到证实。健康状况良好的患者参加强化运动项目，包括每日一次的踩自行车训练（监测心率）、北欧式步行、医学训练治疗、水上疗法和游泳。一般情况较差的病人可以参加强度较小的物理训练项目。这些计划有较好的耐受性和安全性，在3周的康复计划中，没有发生与基础疾病相关的严重的AES，如复发的DVT/PE或严重出血事件、死亡事件。

本研究还发现：出血并发症的发生率较低。在静脉血栓事件发生后的前2周，患者接受康复治疗，持续治疗时间为21.8±3.1天(见表1)。在此期间，仅发现两次轻微出血和一次临床相关出血(见结果部分)，出血发生率约为0.7%。根据Einstein的研究，利瓦洛沙班与华法林的疗效和安全性的研究中，研究中前30天临床相关出血事件的发生率约为5%，因此，我们推测如本文所示一样，康复方案为PE后患者提供了另一种安全措施。

局限性

这项研究的局限性在于其回顾性和单中心性，与前瞻性临床试验相比，该研究有可能漏报现象(例如，出血事件)，这也可以作为出血事件较少的一个解释。其他限制因素包括缺乏对照组，基线数据与康复数据之间缺乏比较。

总结

尽管受其回顾性和单中心性设计的限制，这一观察性研究表明，由德国联邦养老基金机构为PE患者建议的康复计划是安全的。然而，长期的安全性和有效性需要在一项前瞻性研究中进行研究。(clinicaltrials.gov.Identifier:NCT02351)。

致谢

感谢研究协调员ViktoriaHeinze在数据管理方面的贡献，并感谢MroawanAmoury将次研究的一部分作为他的论文完成。

审计

作者报告说，这项工作没有利益冲突。

附（向上滑动预览）

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