血管通路是血液透析患者的生命线，动静脉内瘘（AVF）是血液透析患者首选的血管通路。当AVF建立困难或AVF失败时，往往需要行中心静脉导管（CVC）或动静脉移植物（AVG）来维持透析。然而CVC和AVG也会有中央静脉狭窄、血栓形成、AVG失败等风险。

ClinJAmSocNephrol杂志上刊登了美国伯明翰阿拉巴马大学肾脏科Allon教授发表的一个教学查房病例，系统的阐述了一例复发性动静脉移植物血管血栓形成患者的诊治过程，并就AVG的原因、预防和治疗的最新进展做了综述性讲解，我们一起学习一下。

病史介绍

一位28岁的女孩因局灶性肾小球硬化（FSGS）发展为终末期肾病（ESRD），行腹膜透析治疗。1年半后，因脑出血住院，采用脑室腹腔分流术治疗脑积水，并给予华法林抗凝维持分流。因为左侧肢体无力和家庭经济能力不足，不再行腹膜透析，而采用右颈内静脉置入隧道式中心静脉导管进行维持性血液透析。

实施左前臂动静脉造瘘（AVF）术，术后2周血管发生血栓，随后5周成功采用左上臂插管透析，6个月内血栓形成发生4次，每次均由介入科放射或肾脏科医师经皮穿刺行静脉吻合口狭窄血管成形术治疗。当动静脉移植物（AVG）失败后病人采用颈内CVC恢复血液透析。

6个月后，尽管经历了两次血管成形术和血栓切除术，后续的右上臂移植手术因为不可逆的血栓形成再次失败，右股静脉重新放置CVC，超声显示胸部中央静脉双侧血栓，在其后的7个月内插管等待右侧AVF术后瘘口成熟。3.5个月后，因为上述治疗失败重新放置CVC，尽管经历了两次的血管成形术和血栓切除术，因为不可逆的血栓形成导致上臂移植血管再次失败。

在随后5年的时间，她用尽了双上肢所有的血管通路，后使用AVG放在她的股静脉。接下来的3年里，为保持其通路通畅，进行了5次血栓切除术、2次血管成形术、1次手术修补术。

因此，在8.2年的透析时间里，她共接受了5次新的血管通路手术、12次血栓切除术、4次血管成形术和2次手术修补。她还接受了15次CVC的置入、更换或移除，接受过3次导管相关性菌血症治疗。

总而言之，她每年平均接受4.4次血管通路手术的治疗，导管平均使用时间为1.8年，22%的时间用于透析，不幸的是由于体形肥胖她被取消了肾移植的资格。

AVG的安置和插管

外科医生通过插入环形中空合成管实施AVG，一端与动脉吻合，另一端与静脉吻合（图1）。AVG通常置入2～3周，待外科伤口愈合后使用。最初是用15号针头以45°角穿刺插入，透析血流量维持在ml/min。

图1为AVG的安置和插管

为什么AVG可形成凝块?

Virchow三要素（静脉淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态）是诱发静脉血栓形成的三个要素。前两者是AVG形成血栓的主要因素。当患者接受AVG经皮血栓去除术时，影像学检查总能显示出血管的显著狭窄（＞50%）。

狭窄的位置最常见于静脉吻合口，但也可在引流静脉、中央静脉、供血动脉，或在AVG通路上。AVG的通畅取决于机械取栓和狭窄血管成形术的成功。这些观察表明，AVG血栓的形成是狭窄的直接后果。

这种假设显然是过于简化，因为只有一小部分与血液流动显著狭窄造成AVG凝块而需提前进行血管成形术。换句话说，狭窄是必然的，但不足以导致AVG血栓形成。不幸的是，没有可靠的测试来区分一个潜在的AVG狭窄是如何发生血栓的。

有没有一种无创的方法可以证明AVG显著狭窄?

血管造影是确定狭窄的有效方式，但是它是侵入性检查而且价格昂贵。因此，最好是有一个简单的、可重复的、无创的检查以确定有可能发生AVG狭窄的患者。如果患者通过血管造影显示出明显的血流狭窄，提前进行的血管成形术很可能会有效防止血栓形成。

用于监测狭窄的无创性检查分为2大类。临床监测可以在透析单位进行，而不需要特殊的设备或广泛的员工培训。AVG监测包括体格检查（如血管异常杂音，AVG远端水肿情况）、血透观察（插管困难、穿刺处长期渗血）、恒定透析处方中发生不明原因的Kt/V下降。监测方式简单和廉价，但它依赖于透析人员的持续实施的过程。

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