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本期主持/医院

女性患者，64岁，发作性左肩疼痛18小时，加重伴心前区疼痛5小时。于年3月8日11:20入院，有高血压病、糖尿病病史5年余。

查体：

T35.5℃，P69次/分，R18次/分，Bp/91mmHg。双肺呼吸音清晰未闻及干湿性啰音，心音低，各瓣膜未闻及病理性杂音。四肢活动自如，双下肢无浮肿。

心电图示：

Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背上抬0.2-0.3mv，Ⅲ、avF导联病理性Q波，V2-V5导联ST段压低，T波倒置。

诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性ST段抬高型下壁心肌梗塞

心功能Ⅰ级（Killip分级）

2、高血压病Ⅲ极高危

3、2型糖尿病

CAG：

入院后立即予以拜阿司匹林+替格瑞洛双抗，12:10行急诊PCI，冠脉造影示LAD中段狭窄50%，LCX远段80%，开口狭窄50%，RCA近段狭窄%，未见明显血栓影像。

急诊PCI过程：

普通肝素单位，JR4.0指引导管，Sion导引导丝送至右冠远段，再次造影仍未见血栓影像故决定行球囊扩张而未行血栓抽吸，2.0*16mm球囊至病变处10atm预扩张，扩张后中、远段无血流恢复，遂再次扩张。

再次扩张后血流完全消失，球囊送至远端回拉仍为慢血流，怎么办？

处理无复流：

1、硝酸甘油：微克冠脉内×2，造影无效；

2、盐酸替罗非班氯化钠：5ml冠脉内～10ml冠脉内，造影无效；

3、硝普钠：微克冠脉内～微克冠脉内，造影无效；

4、反复冠脉内给药仍无效！

5、怎么办？遂试用血栓抽吸；

6、血栓抽吸：负压后抽不动，有负压无回血，遂负压下将整个抽吸导管取出，随导管头端带出一条血栓长条，收集到大量血栓，再次造影血流立即恢复。

立即予以抽吸导管行冠脉内血栓抽吸，抽出大量红色血栓。

血栓病理图像：

抽出大量血栓后，血流恢复，并植入（30*24mm）支架至右冠远段，给予10atm扩张释放植入支架。

术后造影，无残余管腔狭窄、血管内膜撕裂及夹层形成，远段血流TIMI3级。

术后造影图像：

讨论：

1、目前认为急诊PCI无复流（NRP）发生率一般不超过10%左右，是一个多因素参与的复杂过程，NRP与不良临床结果密切相关。

2、无复流、慢血流的常见病因有：远段血栓、缺血性损伤、再灌注损伤、个体易感性和微血管功能障碍，另外冠脉痉挛、夹层、严重狭窄、血流动力学稳定等也不可忽视。

3、有关无复流预测因素的研究有很多，包括血栓负荷程度、缺血时间、缺血程度、血脂、血糖、C反应蛋白等等，但均不能精准预测。

4、冠脉内给予硝酸甘油、硝普钠、盐酸替罗非班氯化钠、腺苷、尼可地尔、维拉帕米和山莨菪碱等被认为对改善冠状动脉血流和临床结果有效。

5、在评价血栓负荷后权衡利弊可酌情延迟支架植入，尽量减少或避免球囊预扩和后扩张。

6、不要反复推注大量对比剂，冷静分析找出造成慢血流和无复流的原因，防治兼顾。

无复流现象的病因：

远段血栓是最常见、最重要的原因之一，因此应适时选择血栓抽吸清除路障是恢复血流的有效手段，有时可能立竿见影。

有研究指出：采用GPI+导管抽吸+延长球囊扩张时间的组合治疗也可预防无复流发生。

无复流病因

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本期编辑

杨斐

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