译者前言

ACCPVTE指南第11版

急性VTE患者的抗凝持续时间

PICO问题：是否应向已完成治疗阶段的静脉血栓栓塞患者提供延长期抗凝治疗？

抗凝治疗阶段的持续时间

对于没有禁忌症的急性VTE患者，我们建议进行为期3个月的抗凝治疗（强烈推荐，中等质量证据）。

注释：完成3个月的治疗阶段后，所有患者都应进行延长期治疗评估。

延长期治疗

对于在存在一过性重要危险因素的情况下诊断出的VTE患者（见正文），我们建议不提供延长期抗凝治疗（强烈推荐，中等质量证据）。

对于在具有一过性次要危险因素的情况下诊断出的VTE患者（见正文），我们建议不提供延长期抗凝治疗（弱推荐，中等质量证据）。

对于诊断为无一过性诱因（无诱因VTE或由持续性危险因素引起）的VTE患者，我们建议提供DOAC延长期抗凝（强烈推荐，中等质量证据）。

对于诊断为无一过性危险因素（无诱因VTE或由持续危险因素引起）的VTE患者，不能接受DOAC的，我们建议提供VKA延长期抗凝治疗（弱推荐，中等质量证据）。

注释：

提供延长期抗凝治疗的建议并不意味所有无诱因VTE患者都接受延长治疗。患者的偏好和复发性VTE或出血的预测风险也应影响采取或继续延长期抗凝治疗的决定。接受延长期抗凝治疗的患者应至少每年重新评估，并在健康状态发生重大变化时重新评估。延长期抗凝治疗没有预定的停止日期。然而，延长期抗凝研究对患者进行了大约2-4年的随访。虽然这些研究中的大多数患者在随访结束时没有停止抗凝治疗，但在此之后继续延长抗凝治疗的风险获益比平衡是不确定的。建议决定要考虑患者的观点和偏好。

精选摘要：

↓7-48个月随访时复发性VTE：?64‰（?80到?37）

↑严重出血（7-48个月随访）：?6‰（?1到比?14）

?全因死亡率（7-48个月随访）：?4‰（?10到?5）

注释：

抗凝持续时间是由抗凝治疗的起始和治疗阶段的长度以及是否提供延长阶段治疗的决定。虽然延长阶段治疗被定义没有计划的停止日期，但评估结果的最长随访持续时间约为四年。虽然这些试验的参与者在随访结束时通常不会停用抗凝药物，但在此期间之后继续使用抗凝药物的风险获益比平衡不太确定。接受延长期抗凝治疗的患者应定期重新评估出血风险、治疗负担和患者任何观点和偏好的改变。风险因素的分类在本手稿的在线补充中有更详细的说明。

其他指南：

AC指南：建议手术危险因素相关VTE患者抗凝3个月，内科疾病或旅行相关VTE患者至少抗凝3个月，无诱因VTE患者延长抗凝。他们注意到延长抗凝时间超过2年的不确定性。

ESC指南：建议继发于主要一过性/可逆风险因素的PE患者在3个月后停用抗凝药物，建议对复发性无诱因PE患者以及PE和APS患者无限期抗凝，并建议对初始无诱因、由APS以外的持久性危险因素引起的或者伴有轻微的短暂或可逆危险因素的PE患者考虑无限期抗凝治疗。

NICE指南：建议考虑在VTE后3个月（或进展期癌症患者3-6个月）后在诱发因素不再存在的情况下停用抗凝药物；并建议在无诱因的VTE后继续抗凝超过3个月（活动性癌症患者为3-6个月）。

ASH指南：描述了手术/创伤或非手术的一过性风险因素，与非手术风险因素相比，手术/创伤后复发性VTE的风险较低，但两组的风险都很低，并且由一过性危险因素引起的VTE患者完成初步治疗后不需要抗栓治疗（抗凝3-6个月）。

静脉血栓栓塞症延长期治疗中减量抗凝与全量抗凝的选择

PICO问题：是否应该向已选择接受延长阶段抗凝治疗的静脉血栓栓塞症患者提供减量或全量Xa抑制剂(阿哌沙班或利伐沙班)治疗？

在延长抗凝期的患者中，我们建议减量而非全量使用阿哌沙班或利伐沙班(弱推荐，极低质量证据)。

注释：

减量指阿哌沙班2.5毫克，每日两次，利伐沙班10毫克，每日一次。

精选摘要：

?12个月内复发症状性静脉血栓栓塞：?2‰(从?5到?12)

?12个月内大出血或临床相关的非重大出血：?10‰(从?18到?2)

死亡率：无法估计。

评论：

当选择延长阶段的抗血栓治疗时，特定药物和剂量的选择受到多个因素的影响。我们建议选择小剂量或全剂量(治疗期)抗凝药物的时候需考虑到患者特有的因素，包括体重指数、肾功能、持续给药方案和费用。如果选择停止抗凝治疗，我们建议使用阿司匹林(参见阿司匹林用于VTE延长期治疗的讨论)。

其他指南：

AC指南：减量的DOAC对一些正在接受延长治疗的患者“可能是有吸引力的”。

年ESC指南：建议接受延长抗凝治疗的患者进行6个月的全剂量治疗后减少阿哌沙班或利伐沙班的剂量。

年第16届国际抗磷脂抗体会议工作组关于抗磷脂综合征指南与我们的指南相似。

阿司匹林用于静脉血栓栓塞症的延长期治疗

PICO问题：应该给已选择接受延长期治疗的静脉血栓栓塞症患者阿司匹林治疗还是抗凝药物治疗？

在延长抗凝期的患者中，我们建议减少DOAC的剂量，而不是使用阿司匹林或不进行治疗(强烈推荐，中等质量证据)，并建议减少利伐沙班的剂量，而不是使用阿司匹林(弱推荐，中等质量证据)。

对于停止抗凝治疗，并且没有阿司匹林的禁忌症的原发性近端DVT或PE患者，我们建议服用阿司匹林以防止VTE的复发(弱推荐，低质量证据)。

注释：

虽然正式的EtD评估证明支持抗凝的建议较弱(“建议”)，但专家小组成员将指南升级为强烈建议，对抗凝潜在的生存获益给予了非常高的评价。

减少剂量指的是阿哌沙班2.5毫克，每天两次，利伐沙班10毫克，每天一次。

利伐沙班是唯一可以与阿司匹林媲美的进行二级预防的DOAC。其他几种DOAC，以及华法林，也可用于静脉血栓栓塞后的二级预防(延长阶段治疗)。

由于阿司匹林在预防VTE复发方面的效果远不如抗凝药物，而且一些抗凝药物具有与阿司匹林相似的出血风险，我们认为对于需要延长治疗的患者来说，阿司匹林不是抗凝治疗的合理替代品。然而，如果患者已经决定停用抗凝药物，预防VTE复发是阿司匹林的优点之一，需要平衡阿司匹林出血和不便的风险。当患者停止抗凝治疗时，也应该重新评估阿司匹林的使用，因为阿司匹林可能在开始抗凝治疗时就已经停止使用了。

精选摘要：

减量使用DOAC与阿司匹林或安慰剂的比较

↓12个月内复发的有症状静脉血栓栓塞：?46‰(?54到?34）

?12个月内的大出血或临床相关的非大出血：?4‰(?4到?18)

死亡率：不可估量

利伐沙班与阿司匹林的比较

↓复发静脉血栓栓塞(2-4年随访)：?39‰(?47到?25)

?大出血(2-4年随访)：?4‰(?1到?52)

服用阿司匹林与不服用阿司匹林(安慰剂)比较

↓复发静脉血栓栓塞(2-4年随访)：?53‰(?84到?13)

?大出血(2-4年随访)：?3‰(?6到?28)

?全因死亡率(2-4年随访)：?2‰(?18到?26例)

评论：

基于直接和间接比较，阿司匹林不是抗凝治疗的推荐替代品，这表明在原发性的静脉血栓栓塞患者中，延长抗凝治疗的益处远远大于延长阿司匹林治疗的益处。然而，如果患者已经决定停用抗凝药物，预防VTE复发是服用阿司匹林的获益之一，这些获益必须与阿司匹林出血和不便的风险相平衡。

其他指南：

年AC指南：建议对不适用抗凝药物或停止抗凝治疗的有复发VTE风险患者使用阿司匹林。

年ESC指南：建议可以考虑使用阿司匹林或舒洛地特(美国除外)延长VTE的预防时间。

年NICE：建议拒绝延长抗凝治疗的患者每天服用阿司匹林75毫克或毫克。

弹力袜在预防血栓形成后综合征(PTS)中的作用

PICO问题：为了降低PTS的风险，是否应该向急性DVT患者提供分级加压弹性袜？

对于下肢急性深静脉血栓的患者，我们不建议常规使用弹力袜来预防PTS(弱推荐，低质量证据)。

精选摘要：

?任何腿部PTS(6-37个月随访)：?‰(?到?76)

?严重的腿部PTS(6-37个月随访)：?23‰(?58到?57)

评论：

对于患有PTS的人来说，分级加压弹性袜可能会减少DVT的急性症状或慢性症状，但没有证据表明发生PTS的风险降低。也没有证据表明在DVT后使用分级加压弹性袜后可以降低DVT复发的风险对于患有PTS的人来说，分级加压弹性袜可能会减少DVT的急性症状或慢性症状，但没有证据表明发生PTS的风险降低。也没有证据表明在DVT后使用分级加压弹性袜后可以降低DVT复发的风险。

其他指南：

年AC指南：分级加压弹性袜不会增加VTE复发的风险，但对急性DVT患者的腿部不适症状没有任何有益的影响。没有关于预防PTS的声明。

NICE指南：不建议使用分级加压弹力袜来预防PTS，但可以减轻DVT后的腿部症状。

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副主任医师厦心血管外科学科带头人

长期从事血管外科专科临床、教学、科研工作。致力于主动脉的腔内个体化定制治疗、外周动脉硬化性闭塞症及糖尿病足病的外科治疗、膝下动脉的腔内治疗、先天及后天血管畸形的个体化治疗、下肢静脉返流性疾病的综合治疗、盆腔静脉功能不全的腔内治疗。

主治医师厦心血管外科医师

从事血管外科工作，对各种血管疾病有丰富临床经验。擅长下肢静脉曲张的各种微创手术，下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足、下肢溃疡、下肢深静脉血栓形成、血管瘤、内脏动脉瘤、腹主动脉瘤的诊断和介入微创治疗。