常见心血管疾病溶栓和抗栓治疗

2．抗栓（凝）药物：心血管系统常用的是①接凝血酶抑制剂，如普通肝素、低分子肝素，主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作用。②维生素K依赖性抗凝剂，如华法令，主要抑制肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化。

3．抗血小板药物：心血管系统常用的是①环氧化酶抑制剂：阿司匹林②血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷③血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：替罗非班4．溶栓（纤溶）药物：其激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解而溶解已形成的纤维蛋白血栓，但不能溶解血小板血栓。

常用药物有：①第一代纤溶药物：尿激酶、链激酶，不具有纤维蛋白选择性。②第二代纤溶药物：组织型纤溶酶原激活剂（tPA），具有纤维蛋白选择性。③第三代纤溶药物：包括tPA的变异体r-PA、TNK-TA等。半衰期延长和增加了纤维蛋白亲和力。

1．急性ST段抬高的心肌梗死：闭塞性血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网状结构的“红色血栓”，是纤溶药物的底物。⑴溶栓适应症：①持续胸痛≥半小时，含硝酸甘油不缓解②相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞0.1Mv、胸导＞0.2mV③发病≤6小时④若发病后6-12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓⑤年龄＜75岁

⑵溶栓禁忌症：①两周内有活动性出血（胃肠溃疡病、咯血？）近期内脏手术和不能压迫的血管穿刺史、有创性心肺复苏和外伤史。②溶栓前经治疗的血压仍≥/mmHg③高度怀疑主动脉夹层者④既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件⑤有出血性视网膜病史⑥各种血液病、出血性疾病或出血倾向者⑦严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤

⑶溶栓步骤：②即刻口服水溶性的阿司匹林0.3mg，3-5日后改为50-mg长期服用。③溶栓前查血常规、血小板计数、出凝血时间、心肌标记物和18导联心电图④药物选择：a.尿激酶（UK）：万IU加入ml5%葡萄糖液或生理盐水中，ivdrip，30min；12h后皮下注射低分子肝素q12h。b.重组链激酶（rSK）：万U加入ml5%葡萄糖液或生理盐水中，ivdrip，60min；12h后皮下注射低分子肝素q12h。c.重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）：先给普通肝素U静脉滴注，同时给予（下列一种方法）：国际习用法：15mg，iv，随后≤50mg在30min内iv.drip，余下≤35mg在60min内iv.drip，总量≤mg。国内试用法：8mg，iv，42mg于90min内iv.drip。总量50mg。rt-PA用完后即应用普通肝素-0U，iv.drip，48h，以后再改为皮下低分子肝素q12h，3-5天

⑷监测项目：①症状和体征②心电图：溶栓开始后3小时内每半小时复查一次心电图，并胸壁导联定点固定标记③发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。④用肝素者定期复查PT、APTT

⑸评价冠脉再通的指征：①直接指征：90分钟冠造TIMI血流分级达Ⅱ、Ⅲ级者表面血管再通②间接指征：如在溶栓后2小时内有以下2条或以上（第b和c组合不能判断砸通），可临床考虑血管再通：a.胸痛在突然减轻或消失；b.上抬的ST段迅速（30分钟内）回降50%，甚至回到等电位线；c.出现再灌注心律失常；d.CK或CK-MB酶峰值分别提前至16小时和14小时以内。

⑹溶栓的并发症：①轻度、重度或危及生命的出血：皮肤黏膜出血、咯/呕血、颅内出血等。②再灌注性心律失常：部分可引起血流动力学异常③一过性低血压或过敏反应

2．非ST段抬高的急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死）：非闭塞性血栓的主要成分是以血小板为主的“白色血栓”，应抗栓不溶栓治疗。

⑴抗血小板治疗：④阿司匹林：一旦出现症状立即首选阿司匹林-mg/d，3天后改为50-mg维持治疗。介入治疗前2-3天即开始使用-mg/d，持续用至介入支架置入1月后改为mg/d长期服用。⑤氯吡格雷：对于阿司匹林过敏者可给予氯吡格雷首剂mg，后改为75mg/d维持治疗。拟行支架置入者，均应术前至少6小时在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷，首剂mg，后改为75mg/d维持治疗至少3月，但要经常检查血常规，一旦出现白细胞或血小板减少应立即停药。⑥血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：对持续性缺血或有其他高危特征的病人准备行介入治疗或介入治疗术中发生慢血流或无再流现象者，应考虑使用替罗非班(tirofiban)0.4ug/kg/min，iv.drip30min，随后0.1ug/kg/min，iv.drip2-5天；同时普通肝素IU，iv，随后0IU/hiv.drip。调整肝素剂量，使APTT控制在正常水平的1.5-2倍。

⑵抗凝血酶治疗：①对中高危未用肝素治疗的患者可静脉普通肝素U，再以0U/h静滴24-48h后，改为低分子肝素皮下注射q12h，3-5天。②低分子肝素有更多的优势，急性期也可首选低分子肝素皮下注射3-5天。③介入术中一般开始给予固定剂量的肝素-00IU，手术没延长1小时应补加肝素IU，保持ACT≥s。介入术后继续0U/h静滴24-48h后，改为低分子肝素皮下注射q12h，3-5天。

3.慢性稳定型冠状动脉疾病⑴对所有的稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者建议长期口服阿司匹林⑵对有高风险的稳定型慢性冠心病患者，推荐在服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷

4．心房颤动的抗血栓治疗⑴非瓣膜病的持续性或永久性心房颤动

①凡年龄大于75岁或伴有导致血栓栓塞危险因素，如TIA发作、周围血管栓塞或脑卒中、高血压、左心室功能低下等，均应口服华法林。

②年龄65-75岁，不存在危险因素者，阿司匹林或华法林均可选用，效果相当。

③年龄小于65岁，无其他危险因素，选用阿司匹林即可。

⑵瓣膜病的心房颤动①瓣膜置换术的病人应终身华法林抗凝治疗②瓣膜病未置换瓣膜并有持续性或永久性心房颤动者，也应抗凝治疗。

⑶口服华法林注意事项

①从小剂量开始2-3mg/d，逐渐调整剂量

②必须监测INR，目标INR依病情而定，一般为2.0-3.0

③用药前和用药中要了解病人的年龄、疾病状况、生活习惯、用药史等

④一般不与阿司匹林联合应用

1．冠心病积极抗栓治疗可减轻心绞痛的发作，减少心肌梗死和其他心血管事件的发生。

2．心房颤动的抗栓治疗可减少心外器官的栓塞和脑卒中的发生。