就诊时间：最近一次年1月。

患者主诉：因“间断胸闷胸痛11月，PCI术后5月”入院。

现病史：患者于年3月开始出现间断胸闷胸痛，伴活动后气促，每次发作持续数分钟，可向后背部放射，无大汗淋漓，休息后症状可缓解。年9月，上述症状发作更频繁，每日1-2次，伴四肢乏力，后医院行冠脉造影，提示LAD近段狭窄60-90%，LCX近段狭窄30%，RCA近段完全闭塞。患者要求药物保守治疗。年10月，患者突发剧烈胸痛伴大汗淋漓，全身乏力，心电图提示ⅡⅢⅠaVFV1-V5，Q波形成，V2-V3ST段水平上抬0.05-0.1mV，ⅡⅢaVFT波低平倒置。急诊行冠脉造影提示LAD近段完全闭塞，于LAD急诊植入支架2枚，拟择期PCI处理RCA病变。患者于入院前一天突发胸闷胸痛伴气促，夜间不能平卧，伴咳嗽咳痰，查cTNT0.ng/ml，BNPpg/ml。

危险因素：高血压10年，最高血压/80mmHg，口服硝苯地平控释片，自诉血压控制可。吸烟30年。

体格检查：体温36℃，脉搏82次／分，呼吸18次／分，血压/82mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心率82次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.ng/ml，pg/ml，Scr81.1μmol/L，K+3.7mmol/L，WBC6.45×/L，N62.7%，HGBg/L。

入院心电图：窦性心律，ⅡⅢaVFV1-V5Q波形成，ⅡⅢaVFT波低平倒置。

彩色超声诊断报告：全心增大，室间隔及心尖部活动运动幅度减低，左房48mm，左室舒张末期内径60mm，右心房内径53×44mm，右心室前后径31mm，房室间隔未见连续性中断。各组瓣膜形态、结构未见异常。左心室收缩功能减退，LVEF35%。二尖瓣及主动脉瓣轻度反流。中度肺动脉高压（三尖瓣返流压差56mmHg，肺动脉瓣反流压差25mmHg）。

诊断依据：活动诱发，休息可缓解，急性心梗（NSTEMI）及PCI术病史，Q波形成及缺血性ST-T改变。

病症：冠状动脉粥样硬化性心脏病［NSTEMI、PCI术后、心功能Ⅲ-Ⅳ级（NYHA）］。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷；2）替格瑞洛mg负荷；3）瑞舒伐他汀钙20mgpoqn；4）福辛普利钠10mgpoqd。

造影时间：年01月（入院后第3天）。

造影前用药：造影前给予肝素0单位。

冠脉造影结果：

造影结论及应对策略：前降支：血管中等大小，弥漫性动脉硬化，支架近段完全闭塞，远端血流TIMI0级。可见LAD近段经穿膈支向右冠侧枝供血。回旋支：LCX弥漫性动脉硬化，OM近段完全闭塞，远端血流TIMI0级。右冠状动脉：近段次全闭塞，远端血流TIMI0-1级。

手术时间：造影当天（入院后第3天）。

术中用药：术中追加肝素单位。

LADCTO病变：7FEBU3.75顺利到位，0.＂PT50在Finecross微导管支撑下通过LAD闭塞病变，并进入LAD远段。2.0×20mmSprinter球囊于LAD近段扩张，远端血管未成功显影，考虑导丝可能进入夹层。

LCX-OMCTO病变：0.＂Runthrough在Finecross微导管支撑下通过LCX-OM闭塞病变，并进入OM远段。2.0×15mmSprinter球囊于LCX-OM近段扩张，2.5×33mmFirebird2支架定位于LCX-OM释放+后扩。

RCACTO病变：0.＂Cross-NT顺利通过RCA近段闭塞病变，并进入RCA远段。2.5×36mm2.75×36mm3.0×18mmEXCEL支架由远及近植入。

LADCTO病变（IVUS指导下导丝穿入真腔）：IVUS：导丝于LAD中断支架外进入假腔，在IVUS指导下导丝重新进入LAD远段；3.0×15mmNCPrinter球囊于原支架内反复扩张，18-22atm；2.5×33mmEXCEL支架植入LAD中段。

术后给药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；福辛普利钠10mgqd；瑞舒伐他汀钙20mgqd。

随访结果：患者术后使用替格瑞洛90mgbid和阿司匹林75mgqd双抗。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病变特点：该病例斑块负荷重，疾病进展迅速，从症状出现后1年多的时间内，先后出现了2次急性前壁心梗。最后一次造影提示：LAD支架内再狭窄，LAD/LCX-OM/RCA三支血管CTO病变，仅LCX主支供血。病情危重，手术风险极高。术者先处理LADCTO病变，但球囊扩张后，远端血管未显影，考虑远端进入假腔。继续处理LCX-OMCTO病变，成功开通血管后植入支架1枚。后继续开通RCACTO病变，考虑病变较长，成功开通血管后植入支架3枚。最后再IVUS指导下见LAD原支架后导丝进入假腔，予以IVUS指导下再次进入真腔，并植入支架1枚。最终，5枚支架开通3支CTO病变，显示出术者精湛的技艺和完美的手术策略。第一次LAD支架5个月内，在口服阿司匹林+氯吡格雷双抗情况下出现严重支架内再狭窄，远端血管再次闭塞。对于血栓负荷高的患者需要更强效的抗血小板的药物，替格瑞洛强效抑制血小板，而且双重作用机制可以在抑制血小板的同时，扩张患者的冠脉，带来心肌的保护。年ESCSTEMI指南将替格瑞洛列为IB级推荐。年ESC/EACTS心肌血运重建指南指出，对于STEMI患者替格瑞洛推荐用于无禁忌症的患者。

经验分享：替格瑞洛起效迅速，急诊患者可以马上手术，负荷剂量仅仅需要2粒；对于造影中高危和临床中高危的患者需要这种更强的抗血小板药物；应用替格瑞洛后，大大的降低了支架内血栓的发生率，无复流情况少；可逆结合，安全性好，治疗窗宽。

张毅，男，主治医生，硕士研究生导师。年于上海交通大学获博士学位，现就职医院心血管内科。主要研究方向为高血压及动脉硬化相关疾病的基础与临床研究，曾于法国巴黎第五大学Hotel-Dieu医院访学1年余。目前发表SCI文章33篇，其中第一作者及通讯作者SCI论文20篇，总影响因子81分，最高影响因子7.6。曾获同济大学优秀青年基金1项，国家自然科学基金青年项目1项，教育部博士点基金1项，医院攀登人才项目1项，上海市青年医师培养资助计划1项，另作为项目第二申请人负责上海卫计委重要疾病联合攻关重大项目1项（万）。年担任欧洲高血压协会（ESH）血压测量与评估委员会委员。现任Hypertension、AmJHypertens、HypertensRes、PlosOne等杂志审稿人。