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下肢腘动脉以下缺血性疾病的腔内治疗 作者：刘小平[1]单位：医院（医院）[1] 文章号：W 关于腘动脉以下部位的血管的腔内治疗目前初步的结论是，其更适用于高风险患者人群；应用多种血管腔内治疗方式可达到极好的肢体保留率；腔内治疗指导原则是在1个或者多个胫动脉处建立到达足部的“直线”血流；腔内治疗和手术相比，并发症发生率和死亡率均较低。 关键字：刘小平LINC会议腹主动脉腘动脉胫腓动脉动脉硬化腔内治疗医学网转载请注明编者按：关于腘动脉以下部位的血管的腔内治疗目前初步的结论是，其更适用于高风险患者人群；应用多种血管腔内治疗方式可达到极好的肢体保留率；腔内治疗指导原则是在1个或者多个胫动脉处建立到达足部的“直线”血流；腔内治疗和手术相比，并发症发生率和死亡率均较低。医学网转载请注明医学网转载请注明一、概念医学网转载请注明腘动脉以下病变是指腘动脉以下的胫腓干动脉、胫前动脉、胫后动脉和腓动脉中任何一支、两支或两支以上动脉管腔因某种原因变细甚至闭塞，并引起小腿或足部严重缺血症状的一类病变疾病。 医学网转载请注明二、病因、病理医学网转载请注明腘动脉以下病变常见病因仍是动脉硬化，好发于糖尿病患者。众所周知，下肢动脉硬化闭塞症是动脉粥样硬化所致的慢性动脉闭塞性疾病，老年人多见，好发于腹主动脉下端、髂动脉、股动脉、腘动脉等大、中型动脉；对引起较严重的间歇性跛行、静息痛或缺血性坏疽者，通常需要实施各种搭桥术、内膜切除，包括腔内血管成型术；以往各种手术治疗中，腘动脉以下动脉由于动脉直径相对细小（通常在3毫米或以下），常被当作手术中的流出道（run-off）。针对腘动脉以下动脉的各种手术治疗相对较少。但临床中有部分患者，有下肢缺血的临床表现：较严重的间歇性跛行、静息痛或缺血性坏疽等，经临床鉴别诊断，证实腘动脉以下狭窄或闭塞病变为“罪犯病变”(culpritlesion)。这部分患者中腘动脉以上动脉有些相对正常，有些已经做过相应的手术治疗。医学网转载请注明三、临床表现医学网转载请注明（一）症状医学网转载请注明一般情况下，腘动脉以下动脉的轻度或局限性狭窄或者一支动脉闭塞时，常可以通过有效的侧支循环形成而临床上并不表现症状。当病变部位狭窄程度较重（通常狭窄超过75％）、病变范围较广泛，或多支病变，合并有糖尿病等情况时，患者才会出现相应小腿或足部的缺血症状。主要表现为小腿足部的间歇性跛行、静息痛，足趾的缺血性溃疡形成等。医学网转载请注明（二）体征医学网转载请注明1．足背动脉搏动：医学网转载请注明足背动脉为胫前动脉的直接延续，胫前动脉闭塞时，足背动脉搏动常消失。足背动脉脉搏搏动程度往往受到一些侧支循环等因素的影响。当胫后动脉及足底弓完好或腓动脉有供应足部的侧支代偿良好等情况下，足背动脉仍然可触及搏动。医学网转载请注明2．间歇性跛行距离：医学网转载请注明主要表现为小腿足部的间歇性跛行，应当准确地了解间歇性跛行的程度，记录出现症状的行走距离。一般来讲，较剧烈的活动或快速行走可以很快出现症状，间歇性跛行的距离逐渐缩短，说明病变逐渐加重。医学网转载请注明3．皮肤温度、颜色变化：医学网转载请注明足部皮肤温度低、足底皮肤颜色暗或苍白是腘动脉以下病变的常见体征。另外一些患者由于动脉硬化斑块碎屑的脱落可以引起末梢小血管微栓塞，临床上出现所谓的蓝趾综合征。医学网转载请注明4．组织坏疽：医学网转载请注明腘动脉以下病变严重时，尤其合并有糖尿病时常可以在足部发生溃疡，或组织坏疽。 医学网转载请注明四、诊断医学网转载请注明（一）特殊检查医学网转载请注明针对腘以下动脉病变的影象学的特殊检查有着一些特殊性：医学网转载请注明1．彩色多普勒超声检查医学网转载请注明彩色多普勒超声检查的相对简单、可重复以及无造影剂、放射线依赖等优点。针对腘以下动脉病变，其仍是一种临床常用的无创检查方法。但其在腘以下动脉病变的应用又受到明显的限制：由于腘以下动脉病变血管相对细小，易受胫、腓骨和重度钙化动脉壁本身的影响和干扰，良好的腘以下动脉病变多普勒血管超声检查需要经验丰富的超声师来完成，同时也需要一定的检查时间；如果存在敷料或疼痛性溃疡等也影响着检查的进行。医学网转载请注明2．CT血管造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）医学网转载请注明CTA或MRA的检查在相对主干的动脉血管能够获得较为精确的动脉病变部位及近、远端动脉的信息及图象，而且其信息含量大，可根据需要重建出全方位三维的图象信息。在小腿部相对细小动脉的CTA成像，处理得当也能得到较好的图象。下图为一双股动脉闭塞患者的小腿动脉CTA成像。医学网转载请注明 医学网转载请注明一双股动脉闭塞患者的小腿动脉CTA图象（可较清晰地反映小腿主要动脉的通畅情况） 但是在病变较严重的腘以下动脉病变，由于周围动脉血流速度的差异明显，造影剂在病变侧的浓度高峰出现明显滞后等因素，使CTA或MRA的敏感性降低。我们在临床上也常见CTA表现小腿远端“闭塞”或“无流出道”，而DSA检查证实仅为下肢动脉病变严重或末端流出道不好使血流减慢，而非小腿远端动脉的真正“闭塞”。下组图为一重度跛行的腘以下动脉病变患者术前的小腿CTA图象和腔内治疗术中的DSA图象对比。 医学网转载请注明 医学网转载请注明一重度跛行患者小腿CTA图象（显示腘动脉以远动脉仅见钙化影、未见造影剂显影）医学网转载请注明 医学网转载请注明同一患者小腿CTA图象（显示腘动脉以远动脉仅见钙化影、未见造影剂显影）医学网转载请注明 医学网转载请注明同一患者右小腿DSA图象（显示胫前动脉闭塞，胫后动脉起始处重度狭窄、远段有节段性闭塞）医学网转载请注明 医学网转载请注明同一患者右小腿（远端）DSA图象（显示腓动脉、胫后动脉远段相对正常） 医学网转载请注明3．数字减影血管造影（DAS）医学网转载请注明随着无创伤血管检查技术（主要是CTA或MRA）的发展，DAS被作为诊断血管疾病“金标准”的地位在受到减弱；如上述等原因使DSA在腘以下动脉病变的评估上仍然有着重要的作用。医学网转载请注明医学网转载请注明综合分析评价以上影象学的特殊检查，只有彩色多普勒超声检能提供血流动力学功能等定位数据也能提供形态上的定性数据，但是对检查的操作者技术经验要求较高。CTA或MRA等影像学检查作为整体动脉检查有重要意义，但对腘以下动脉病变的敏感性较差。对临床上有重度小腿、足缺血等可疑腘以下动脉病变者，诊断性数字减影血管造影（DAS）可作为血管腔内治疗术中进一步诊断的“金标准”。医学网转载请注明（二）诊断医学网转载请注明根据以上的临床表现及特殊检查常能作出腘以下动脉病变的诊断。医学网转载请注明五、腔内治疗策略的制定医学网转载请注明（一）TASC评估医学网转载请注明选择合适的患者是血管腔内治疗成功和保持血管长期通畅的关键。血管腔内治疗的早期由于临床医师对这一新技术的微创性、安全性的推崇，但又缺乏客观的长期随访资料，在患者的选择上常凭各自对腔内技术的认识和有限的经验来决定，因此血管腔内治疗的早期报道，因为各家的标准、方法等不同，使成功率和通畅率相差甚远，并且缺乏可比性。医学网转载请注明通过对于周围动脉阻塞性疾病（peripheralarterialocclusivedisease，PAOD）的病变评估分型，才能科学地选择该疾病的处理方法。目前国际上比较公认的TASC（TransAtlanticInter-SocietyConsensus）指南对周围动脉不同节段部位病变分别给出了序贯的四种类型分型，对腘以下动脉病变TASC指南第93条也给出了较详尽的形态学分型，详细分型见下表。医学网转载请注明医学网转载请注明表腘动脉以下病变的形态学分型（TASC指南93条）医学网转载请注明腘动脉TASCA型病变：医学网转载请注明1．胫、腓动脉单一的狭窄段长度1cm者医学网转载请注明医学网转载请注明腘动脉TASCB型病变：医学网转载请注明2．胫、腓动脉多处局限性狭窄，且每一狭窄段长度1cm者医学网转载请注明3．位于胫腓干、分叉处一或二处局限性狭窄，且每一狭窄段长度1cm者医学网转载请注明4．行股、腘动脉腔内成型时合并有短段的胫、腓动脉狭窄者医学网转载请注明医学网转载请注明腘动脉TASCC型病变：医学网转载请注明5．单一的狭窄段长度1～4cm者医学网转载请注明6．单一的闭塞段长度1～2cm者医学网转载请注明7．胫腓干、分叉处较广泛的狭窄者医学网转载请注明医学网转载请注明腘动脉TASCD型病变：医学网转载请注明8．胫或腓动脉闭塞大于2cm者医学网转载请注明9．胫或腓动脉广泛病变者医学网转载请注明医学网转载请注明（二）TASC指南建议的干预策略：医学网转载请注明A型是建议首选血管腔内治疗；D型建议首选传统外科手术治疗；这两型之间序列为B型和C型，由于没有足够的循证医学支持，该指南并没有明确推荐B型和C型的首选处理方法，但当时通常做法是，B型患者更多的是接受血管腔内治疗，而C型患者更多的是接受传统外科手术治疗。医学网转载请注明（三）腔内治疗现状医学网转载请注明年Dotter报道的一篇经典论文标志着血管腔内治疗时代的开端。其论文中报道的就是两例腘动脉以下的血管成型术的成功经验，当时应用的只是实心导管进行了有限的扩张，但却得到了令人惊喜的效果，患者的足趾溃疡逐渐愈合了。当时Dotter等人提出的经皮血管成型术（PTA）观念令人鼓舞，但PTA技术经过改进也还只是局限在同轴导管扩张技术，而没有能够得到广泛的发展。医学网转载请注明直到到20世纪70年代开发出了双腔球囊导管，才促使下肢动脉疾病的PTA得到了较广泛的应用。但足部动脉仍然是血管腔内治疗的相对禁区，也是该技术还没有完全征服的重要动脉区域之一。腘以下动脉病变的腔内血管成型术一直到20世纪80年代早期开发出冠状动脉球囊导管和导丝以后才逐渐有临床应用的报道。医学网转载请注明近十年来，科学技术的进步日新月异：影象技术的进步如清晰的数字减影和路径(roadmap)技术提高了监视屏幕的可视性；细长而平滑的高压球囊导管和可以通过极狭窄而复杂病变的0．英寸、英寸导引导丝，导丝的坚硬程度足以安全地引导与其共轴的球囊导管，其头端在X线下可视性好；辅助性地应用可预防血管痉挛的有效药物（例如钙通道阻滞剂和血管扩张药物）也大大促进了远端肢体血管成型术应用领域的进步。时至今日，大多数腘以下动脉狭窄和闭塞性疾病的血管腔内治疗，技术上已经不是主要问题。医学网转载请治疗腘动脉以下病变的临床意义更主要在于缓解静息痛、促进溃疡愈合从而保存肢体，而治疗后的长期通畅率只能作为第二位的治疗目标。目前血管腔内操作治疗腘动脉以下病变的策略以PTA为主，由于其有较低的并发症率、操作可重复性，以及即使PTA不成功，大部分患者仍可以选择其他治疗。目前在血管外科较发达地区已被较广泛的接受。医学网转载请注明医学网转载请注明六、腔内治疗方法医学网转载请注明（一）、腔内治疗入路的选择医学网转载请注明（1）同侧股动脉顺行入路方法医学网转载请注明大多数腘以下动脉病变的腔内治疗可经同侧股动脉顺行性穿刺进行。这也是我们进行腘以下动脉病变腔内治疗时较常用的途径。为方便术者操作，此时患者的体位应与常规的体位相反，即患者平卧的头侧应在术者操作时体位的右手位。医学网转载请注明顺行途径比较适用于：胫动脉阻塞，比较复杂病变、远端病变；较难处理的主动脉分叉，已进行过主动脉-股动脉旁路移植物者。医学网转载请注明（2）对侧股动脉入路方法医学网转载请注明即经对侧股动脉穿刺，导管、导丝交换“翻山”技术进入到患侧下肢动脉。进行腔内治疗时常需要交换金属长鞘至患侧股动脉。随着专用于小腿的加长导管、导丝、球囊等的应用，对侧股动脉入路方法在腘以下动脉病变的腔内治疗的应用也会是一个常选的入路。医学网转载请注明对侧途径适用于：肥胖患者；顺行方法处理困难；流入性疾病和远端疾病。医学网转载请注明（3）足背动脉入路医学网转载请注明对部分胫前动脉闭塞难以经近端通过导丝的病例，如果足背动脉管腔尚好，可尝试经足背动脉穿刺逆行开通。医学网转载请注明（二）、腔内技术操作方法医学网转载请注明多数可经皮穿刺置管，对有条件的提倡超声引导下穿刺。现以同侧股动脉顺行入路方法为例介绍具体操作步骤：医学网转载请注明1．Seldinger技术穿刺置入动脉鞘：局麻下穿刺针顺向穿刺股动脉，可呈30～45度角，穿刺入动脉点点勿超过股动脉分叉处，以防止直接穿刺入股深动脉而无法调整。穿刺针尾有喷血，从针尾注入造影剂做“路径（roadmap）”引导导丝入股浅动脉（路径引导目的为避免入股深动脉），沿导丝导入动脉穿刺鞘，固定鞘管。目前4F导管鞘即可达到对腘以下动脉简单病变的PTA要求。但对相对复杂病变应选择6F的导管鞘。回抽动脉穿刺鞘显示回血，肝素盐水冲管。医学网转载请注明2．静脉小剂量肝素化，依据个体情况调整剂量，通常为普通肝素～单位。医学网转载请注明3．影证实病变部位及程度。常可通过动脉鞘的侧管手推造影，不易使用高浓度造影剂。医学网转载请注明4．导引导丝通过病变：常选择微导丝（0.英寸）在DSA血管造影机“路径”功能的引导下，必要时选择微导管、导丝配合，使导丝通过狭窄或闭塞的病变。下图示意导引导丝、导管通过狭窄或闭塞病变。 医学网转载请注明 医学网转载请医学网转载请注明导引导丝通过狭窄病变示意图导丝、导管通过闭塞病变示意图 医学网转载请注明5．选择合适的球囊：根据病变部位及长度选择微球囊。现在有很好的超薄超长球囊供选择，如AmphirionDEEP双腔球囊导管（一种外周动脉专用的新一代薄型超长高压PTA气囊，球囊直径2.00、2.50、3.00、3.50毫米，长度：40、80、毫米）。在腘动脉以下病变（国人）常选择直径2.50或3.00毫米的球囊。医学网转载请注明6．扩张成型：以标准压力泵扩张球囊，压力为6—12大气压，每次1—3分钟，必要时可重复1-2次，原则上对闭塞性病变可扩张时间略长些。医学网7．造影检查PTA的效果，以决定是否行再次球囊扩张或行支架置入。医8．造影证实病变部位已经扩张、形态满意者撤除导管、导丝。医学网转9．支架置入：对部分复发的局限性短段狭窄或闭塞的病变或内膜下成型性病变可考虑行架定位置入。目前可选择的为冠脉支架。 10．术后用药：每日皮下注射低分子肝素—00单位（分2次给药）5天，嘱口服玻立维75毫克/日（或其他）6个月，及终生口服阿司匹林毫克/日。65医学网转载请注明 七、腔内治疗并发症及处理医学网转载请注明血管腔内治疗技术在腘动脉以下病变的应用技术上是可行性的，在治疗策略上应借鉴TASC指南并结合自己的技术经验谨慎选择患者，要充分预计可能出现的并发症并掌握正确的处理方法。血管腔内治疗技术在腘动脉以下病变的应用同样有着明显的微创优势，多数病例治疗操作上也相对比较简单。但也有着其特有的并发症，也存在着一些潜在的危险。常见并发症的预防和处理方法归纳如下：医学网转载请注明1．心、脑血管意外等严重并发症。医学网转载请注明2．造影剂过敏。术前过敏试验、造影前常规应用地塞米松10毫克（非禁忌的时）应列为常规处置。医学网转载请注明3．夹层、出血或动静脉瘘。在腘动脉以下闭塞性病变的盲目生硬开通过程中，极易出现夹层、动脉出血或动静脉瘘。夹层、或小的动静脉瘘可自行消失，而当出现出血时患者会有程度不同的疼痛表现，不及时处理重者会出现骨肌间膜综合征的危险情况。常用的补救处理方法是调整导丝，应用球囊压迫、熨扩等，小的出血常能止住；必要时需要栓塞止血或手术止血减压。医学网4．动脉远端急性血栓。由于多次阻断等因素，应用冠脉短球囊分次扩张长段病变时容易出现远端血栓或夹层囊破裂。预防：在扩张成型时选择合适长度（的球囊一次扩张成型；术中常规全身肝素化，局部肝素盐水常冲洗。如发现栓塞，可术中溶栓或球囊导管扩张。医学网转载请注明5．穿刺部位血肿、出血或假性动脉瘤。穿刺点尽量避开钙化斑块，操作时要轻柔，压迫止血要准确充分。小的血肿多可以自行吸收，大的血肿要手术清除。医学网转载请注明6．造影剂肾炎、肾功能不全。造影剂肾毒性比过敏反应要常见的多，脱水状态、既往肾功能不全和糖尿病等使这种风险增加。对此类患者，选择对肾毒性小的造影剂、术前补充液体（“水化”）及术中尽量减少造影剂用量、浓度等措施也非常重要。 医学网转载请注明八、疗效评价医学网转载请注明与腹主动脉和髂动脉以及股动脉和腘动脉部分的病变不同，腘动脉以下部位的血管一般只有在发生急性严重的病变或者危重的慢性下肢缺血时才进行治疗。因此，关于腘动脉以下部位的病变的血管腔内的再通的经验大多来自于治疗面临危重下肢缺血的患者，其中合并有糖尿病（足）的亦不少见。临床中有些患者有严重下肢缺血的临床表现（静息痛或缺血性坏疽等），且经临床鉴别诊断，证实腘动脉以下狭窄或闭塞病变为“罪犯病变”(culpritlesion)，这部分患者中腘动脉及以上动脉有些相对正常，或者已经做过相应的治疗（PTA、支架或外科手术）。此时针对性地治疗腘动脉以下的“罪犯病变”就有其临床意义。医学网转载请注明GeraldDorrors等研究胫腓动脉病变PTA作为首选方法治疗例肢体临界缺血（CLI）患者并附5年随访结果得出结论：血管内疗法对于治疗腘动脉以下闭塞性疾病和临界肢体缺血的病人，具有重要和确切的疗效，它可使流入和流出病变重建血管，并具有极低的并发症率和死亡率，可明显改善远端肢体的灌注压。在具有流出病变的情况下，与旁路手术相比获得更完整的血流重建，并可立即减轻静息痛，促进伤口愈合。医学网转载请注明BASIL实验（血管搭桥和腔内血管成形术在严重肢体缺血患者的应用研究：多中心、随机对照实验）结果。搭桥手术与腔内血管成形术比较：早期并发症发病率高(57％对41％)；住院时间延长；使用重症监护室和次级监护室的时间较长；12个月时费用较高。在治疗后1年和3年时的未截肢存活率这一主要研究终点之间没有明显差异，手术组为68％和57％，经皮腔内血管成形术组71％和52％。医学网转载请注明然而，近年来报道的关于腘动脉以下部位的血管的腔内治疗，也包括一些出现间歇性跛行的患者。采用腘动脉以下PTA治疗间歇性跛行的患者主要目标是使患者经过腘动脉-股动脉PTA、支架放置、搭桥后进一步改善血管流出道。这样做的原理是基于末梢血管的流通对于上游的手术术后血管的开放程度有着很大的影响。关于腘动脉以下部位的PTA的有效性和安全性的经验还在不断地积累。但是，在治疗间歇性跛行的患者中是否进行腘动脉以下部位的PTA以改善血液流通还在进一步的商榷之中。医学网转载请注明关于腘动脉以下部位的血管的腔内治疗目前初步的结论是，其更适用于高风险患者人群；应用多种血管腔内治疗方式可达到极好的肢体保留率；腔内治疗指导原则是在1个或者多个胫动脉处建立到达足部的“直线”血流；腔内治疗和手术相比，并发症发生率和死亡率均较低。 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