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血运重建治疗颈动脉蹼（CW）的效果与药物组相比更为理想，随访过程中并未出现卒中复发。与破裂的动脉粥样硬化斑块相比，CW病变相对稳定，血运重建对于CW疗效更佳。而已有的动脉病变本身（内膜FMD病变）可能对CAS或CEA产生不良反应，导致CW在重建部位或邻近部位复发。 ————摘自文章章节 研究背景 颈动脉蹼（CarotidWeb，CW），又称不典型局灶性颈动脉球部肌纤维发育不良，是一种非动脉粥样硬化性颅外颈动脉血管疾病。该病变在年首次证实，影像学定义为累及颈内动脉起始段后外侧壁的管腔内充盈缺损，尽管CW的好发部位和动脉粥样硬化相同，但是在组织学层面，CW已被证实为非动脉粥样硬化型病变。外科手术切除的CW病理学显示为内膜纤维增生，而并未发现动脉粥样硬化沉积物的证据，这一点与内膜FMD的局部病变一致。CW是公认的隐源性卒中的病因之一（9.4%-37%）。来自苏达大学医学院神经学系的AndrewJ.Zhang等对CW进行了全面的系统文献回顾。 研究方法 收集CW患者相关病例资料，包括人口学、卒中危险因素、复发性卒中、狭窄程度、所使用的药物或手术治疗策略，以及CW是否有症状。常规的卒中危险因素定义为高血压、高脂血，房颤，糖尿病，吸烟，先兆偏头痛，口服避孕药的使用。应用NASCET方法计算颈动脉狭窄程度，颈动脉狭窄分为轻度（＜50%）、中度（50%-70%）或重度（＞70%）。症状性CW定义为CW同侧前循环卒中或TIA。 研究结果 一、无症状CW的临床特点在相关文献报道中，只有少数（n＝50）为偶然发现的无症状CW。其中26例合并对侧症状性CW，24例为单侧无症状CW。24例无症状CW中，50%为女性，中位年龄52.5岁（16～78岁）。文献中10例接受后续药物治疗的患者，其中9例接受抗血小板药物治疗，1例接受抗凝治疗。一名患者因反复发作头晕症状而接受CEA治疗。在偶然发现的CW病例中，无TIA或卒中发作的相关报道。 二、症状性CW的临床特点症状性CW病例相对年轻，中位年龄46岁（29-85岁），女性患病率较高（67%；见表1）。大多数患者（70%）为非洲人种。94例患者有卒中相关的危险因素统计数据，其中40例（43%）具有一个或多个卒中危险因素。最常见的卒中危险因素有口服避孕药（24%）、高血压（23%）、吸烟（17%）和高脂血症（16%）。房颤、糖尿病和偏头痛并不常见（表1）。 表1.症状性CW的基线资料及卒中危险因素 三、卒中的二级预防在例症状性CW中，97（72%）例接受了规范的卒中二级预防（表2）。47例症状性CW患者进行药物治疗：91%(n=43)接受抗血小板治疗，9%(n=4)接受抗凝治疗(3例香豆素，1例非特异性抗凝治疗)。随访过程中，25例（56%）患者发生CW远端卒中复发，中位时长12个月（0-97个月）。抗聚组中脑卒中复发率为54%(n=22)，抗凝组为75%(n=3)。 70例（72%）症状性CW患者接受颈动脉血运重建术。50例行一期颈动脉血运重建，达到卒中二级预防的目的。另外20名患者经规范的药物治疗，卒中复发后行颈动脉血运重建。70例患者中，35例（50%）行CEA，余下行颈动脉支架植入。均无手术并发症。其中42例在中长期随访中（中位时间14M，3-M）无复发卒中。 表2.卒中二级预防及卒中复发情况 四、症状性CW和颈动脉狭窄49例CW有颈动脉狭窄程度相关数据（表3）。84%轻度狭窄，10%中度狭窄，6%重度狭窄。狭窄程度与卒中复发率正相关，但没有统计学意义（P=0.）。 表3.狭窄程度和卒中发病风险 讨论 Rainer等在年报道了一名因CW出现一过性神经功能症状复发的女性，而后类似报道纷至杳来。CW患者罹患卒中的潜在机制与粥样硬化性病变不同，前者可能是继发于血液湍流和淤积导致的血栓形成和栓塞事件。本组中的一例以及其他文献也有提到DSA造影时会发现CW远端造影剂明显滞留，这一现象可证实了前述假设。CW的远端亦可出现血栓，而在抗凝治疗后血栓溶解，同样支持这一理论（图1）。此外，症状性CW患者更年轻，很少有一些常见的卒中危险因素。在卒中危险因素中，高血压、高脂血、吸烟和口服避孕最常见。CW在非洲人种中最为常见。 图1. 49岁女性，发作性失语伴右肢无力，DSA诊断颈动脉蹼（CW）。 DWI提示左侧大脑中动脉区域尾状核头部梗死； 阿司匹林治疗6月后依然发生同侧放射冠新鲜梗死； 颈动脉球部“”隔板样”影像提示颈动脉蹼，在同一序列晚期可见明显的颈动脉蹼远端造影剂瘀滞。 目前，CW的最佳治疗策略尚未确定。使用药物抗聚为主来治疗症状性CW患者有一半以上有卒中复发，复发的中位时长为12个月。理论上，抗血小板药物对于CW可能无效，因为抗聚药物在重度狭窄导致的低流量、血液明显淤滞的状态下效果有限。抗凝药物治疗后复发性脑卒中风险同样很高。 血运重建治疗CW的效果与药物组相比更为理想，随访过程中并未出现卒中复发。与破裂的动脉粥样硬化斑块相比，CW病变相对稳定，血运重建对于CW疗效更佳。而已有的动脉病变本身（内膜FMD病变）可能对CAS或CEA产生不良反应，导致CW在重建部位或邻近部位复发。 本研究并未发现狭窄程度与卒中复发的显著相关性，大多数症状性CW只有轻度狭窄。血流动力学改变对CW的影响可能较粥样硬化病变轻微。因此，目前尚不能确定卒中复发率与狭窄分级的相关性以及与血流动力学改变大小的相关性。 结论 CW是已知年轻群体卒中的原因之一，且不需要合并相关的卒中危险因素。症状性CW在药物治疗下，卒中复发率较高，而颈动脉血运重建可以有效地预防卒中复发。 组稿 张颖影副教授 医院 编译 李司司医师 医院 审校 戴冬伟副教授 医院 终审 刘建民教授 医院卒中中心 兼神经介入中心主任 微出血对急性缺血性脑卒中患者血管再通后预后的影响急性缺血性脑卒中机械再通与血栓组织病理学的相关性分析Meta分析结果：急性缺血性脑卒中血管内治疗效果更优 |
