流行病学数据显示，我国下肢动脉闭塞性疾病的发病率高达12％～20％。术前良好的评估及策略制定可以保证患者的预后及获益。近期在血管疾病多学科协作论坛/周围血管疾病介入诊疗培训课程（VMDT）上，来自西安交通大医院周围血管科的田红燕教授就“下肢动脉慢性闭塞评估及开通策略”进行了精彩的演讲。

临床上80％左右患有PAD的患者并无症状，一般出现临床症状后都比较严重，通常表现为：间歇性跛行（IntermittentclaudicationIC）和重症肢体缺血（CriticallimbischemiaCLI）。根据临床表现，具体可分为5级（Table1），其中Ⅲ、Ⅳ级由于疾病发展到严重影响患者生存的程度（即CLI出现），临床上需重视及早干预。

Table1

疾病分级情况

临床检查

ABI（AnkleBrachialIndex）踝肱指数

ABI是可重复、最易于进行客观确定肢体缺血严重程度的检查方法。ABI=踝动脉（足背动脉或胫后动脉）收缩压的高值/左或右肱动脉收缩压的高值。ABI也是预测PAD五年生存率的指标：ABI＜0.5为63％，0.5-0.69为71％，0.7-0.89为91％。ABI每降低0.1，大血管事件发生率增加10％（Figure1）。

Figure1

PAD的严重程度与患者生存率的相关性

血管超声：经济、无创。但无法获得直观图像，与操作者水平相关。

MRA：可获得直观图像。要求特殊线圈，采集图像时间慢。

CTA：目前主要评估方式，图像直观。需用造影剂，血管钙化严重时观察受限。

DSA：属于有创检查，目前主要在腔内治疗中应用。

治疗手段

临床上下肢动脉粥样硬化中30.4％为腹主动脉-髂动脉型，32.1％股浅动脉型，37.5％股腘膝下动脉型，其治疗方式主要有四种：

生活行为改变：运动锻炼、戒烟、控制高血压、控制高血脂、控制血糖。

药物治疗：抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）、改善跛行的药物（西洛他唑、沙格雷酯、贝前列腺素）。

传统手术：动脉旁路术、动脉成形术、动脉取栓术。

腔内治疗：经皮血管成形术（PTA）、血管成形术、斑块切除术、机械取栓术、置管溶栓术、激光消融术。

其中腔内治疗近年来发展迅猛，得到了广泛的开展，新技术、新方法不断涌现，随着技术的提高和经验的积累，治疗器具的不断更新和进步，其适应证得到了大大的拓展，针对开通难度很大的，挑战性很强的长段闭塞（TASCC长度＞15CM，TASCD长度＞20CM），不断发起冲击，相信未来一定可以攻克。

腔内入路选择

针对PAD治疗的入路选择

一般入路：同侧顺行穿刺或对侧“翻山”、肱动脉穿刺入路、下肢远端逆向穿刺。

股动脉：为常规入路，广泛适用于同侧/对侧，顺行/逆行穿刺

肱动脉：适用于主髂动脉闭塞

远端逆行入路：适用于腘动脉P1段、P3段、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉

CTO病变处理

导丝不能通过病变是动脉闭塞病变的难点，根据CTO病变组织学特征结合不同导丝基本结构性能选择合适的导丝行微孔道寻径技术是CTO病变治疗的第一步，同时结合扭控技术便于顺利通过病变。

闭塞近端建造通道：选取带有导丝的成角导管，注意成角的导丝头端情况并应用导丝环“成跘”技术。

内膜下血管成形术：是在接近闭塞部位创造一个内膜下夹层面，贯穿内膜下空间，在病变远端再次返回真腔内的技术手段。

导丝技术

平行导丝技术

1、第一根导丝起到屏障作用，堵住了进假腔的入口，使得第二根导丝更容易进真腔；

2、第一根导丝起到路标的作用，把第二根导丝顺着第一根导丝的路径前进，到达第一根导丝与真腔分叉的地方时，努力操纵第二根导丝到计划进入的真腔；

3、第一根导丝的刚性可以延长和拉伸扭曲的血管，改变血管的几何形状，使得第二根导丝操控起来更容易。

逆向导丝技术

选择合适的侧枝，导丝逆向通过病变，逆向延长导丝进入正向引导管交换为正向导丝。

主髂动脉介入技术

主髂动脉闭塞介入治疗的技术成功率78%~96%，研究表明对比腹主动脉—双股动脉搭桥和介入治疗，二者技术成功率和踝肱动脉比改善率无明显差异，三年的一期通畅率开腹手术明显高于介入手术，二期通畅率、保肢率和远期生存率无明显差异。

针对弥漫性主髂动脉闭塞病变腔内治疗的一项系统性回顾选取了例病人，数据表明，即使TASCC、D型病变，仍倾向于腔内治疗。

股腘动脉病变腔内治疗的进展

对于腹股沟下动脉，外科旁路手术与腔内治疗相比，术后1年及3年的存活保肢率没有显著差异；下肢股腘动脉长段病变闭塞支架的长期效果优于单纯球囊成形。

腔内治疗模式转变：球囊扩张—金属裸支架—涂药技术—减容技术（Figure2）。

Figure2

下肢动脉硬化腔内治疗新理念

总　结

外周动脉长段闭塞病变多发生于高龄患者，全身合并症多，心脑血管并发症风险高，下肢临床症状与动脉闭塞程度和范围呈正比，介入技术可以有效开通闭塞的动脉并有较好的临床疗效，但长期随访可见有很高的再狭窄和再闭塞发生，如何进一步提高闭塞动脉的开通率，如何减少再狭窄/闭塞的发生，提高腔内治疗后的动脉长期通畅率有待进一步临床研究来指导策略的制定。

本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。