就诊时间：年12月。

主诉：患者因“腹痛、便血1天”收入我院消化内科。

现病史：患者因“腹部疼痛、便血1天”入院，诊断为“缺血性肠病”，住院期间经抑酸、护胃、解痉等治疗后，腹痛、便血好转，期间反复发作心前区疼痛，每日发作5-10次，每次持续5-10分钟，含服“硝酸甘油”可缓解。考虑“不稳定性心绞痛”，于年12月25日转我科。

既往史：有高血压病病史10年，冠脉支架植入7年，规律服药。

危险因素：高血压10年。

体格检查：BP：/96mmHg，HR87bpm；神清，表情痛苦，双肺呼吸音粗，双下肺少许湿啰音。心界不大，心率87次／分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ/6SM，未闻及心包摩擦音，腹部平坦，下腹部轻压痛，肠鸣音减弱，双下肢无浮肿。

实验室检查：ECG：左前分支传导阻滞，未见明显的ST-T改变。入院CK72.0IU/L，CK-MB21IU/L，TnI阴性。BNP69.7pg/ml；Hbg/L，RBC4.96×，WBC17.50×，Cr51.0μmol/L，BUN6.09mmol/L；TC3.99mmol/L，LDL2.51mmol/L，HDL0.94mmol/L，TG2.04mmol/L。

附图1：

其他资料1：双侧颈动脉多发斑块。

其他资料2：LA40mm，RV19mm，EF75%，LVD35mmGRACE评分分。

其他资料3：AA抑制率60％，ADP抑制率25％。

入院心电图：

心脏超声：

诊断依据：静息时发作，含服硝酸甘油可缓解，有PCI术病史。

初步诊断：1、冠心病；不稳定性心绞痛；PCI术后；心功能2级。2、高血压病2级（很高危）。3、缺血性肠病。

危险评估：既往有冠脉支架植入病史，伴高血压。

给药情况：氯吡格雷75mgqd；美托洛尔12.5mgbid；可定10mgqn；安博维0.15gqd；速尿20mgqd；安体舒通20mgqd；地高辛0.mgqd；雷贝拉唑片20mgqd。

选用氯吡格雷理由：患者为缺血性肠病，有胃肠道出血，且年纪大，单用氯吡格雷。

其他说明：拟于入院后9天行冠脉造影术。

造影时间：入院后9天。

造影用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（1）：回旋支近段75%狭窄，前降支近中段弥漫狭窄70％～90%，左主干未见狭窄。

造影结果（2）：右冠优势型，近段70%～80%狭窄，中远段未见狭窄，远端血流TIMI3级。

造影结论及应对策略：右冠近段狭窄以及回旋支虽然狭窄程度已达到支架植入标准，但罪犯血管应为前降支，且患者高龄，有缺血性肠病病史，出血风险大，抗凝、抗血小板受一定限制，如植入过多支架，一旦支架内血栓形成，将是致命性打击。且回旋支以及右冠血流通畅，与患者家属交代病情，遂决定干预罪犯血管-前降支，回旋支以及右冠暂不处理。

手术时间：入院后9天。

术中用药：追加肝素单位。

过程1说明：选6FEBU3.5指引管，Runthrough导丝送至前降支远端，选用Sprinter2.5×20mm球囊进行预扩张。

过程2说明：前降支中段植入Firebird2.5×33mm，14atm×15秒扩张，近段植入BUMA2.75×25mm支架12atm×15秒扩张，两支架重叠2mm。

术后药物治疗：氯吡格雷75mgqd；美托洛尔12.5mgbid；可定10mgqn；安博维0.15gqd；速尿20mgqd；安体舒通20mgqd；地高辛0.mgqd；雷贝拉唑片20mgqd；低分子肝素钙uq12h×3d。

术后患者胸闷、胸痛症状消失，无特殊不适。于年01月01日带药出院。年01月06日患者突发胸痛、大汗，持续2小时不缓解，含服“硝酸甘油”无效。立即送我院急诊，心电图提示V1-V6导联ST段弓背上抬0.1-0.5mv，心肌酶：CK.0IU/L，CK-MB45.3IU/L，TnⅠ2.75ng/ml。BNP.5pg/ml。考虑支架内亚急性血栓，急性前壁心肌梗塞。急诊行冠脉造影术。

造影时间：年1月。

造影用药：给予肝素单位。

造影结果（1）：冠脉造影显示前降支近段支架内血栓形成，前向血流TIMI0级，回旋支血流通常。

造影结论及应对策略：前降支近段支架内血栓形成，前向血流TIMI0级，回旋支血流通常。考虑前降支为弥漫长病变，支架长，且抗血小板不充分导致支架内血栓形成。与家属交待病情后，干预前降支。

过程1说明：选6FEBU3.75指引管，BMW导丝送至回旋支保护，另一Fielder导丝送至前降支远端，血栓抽吸导管抽吸血栓，冠脉内注入欣维宁10ml，选用Sprinter2.5×20mm球囊进行预扩张，血流再通。NCSprinter2.75×12mm球囊高压后扩张，前降支中段支架前夹层，植入BUMA2.5×25mm支架。

术前术后对比：

术前造影：

术后造影：

术后用药：拜阿司匹灵mgqd；替格瑞洛90mgbid；美托洛尔6.25mgbid；可定10mgqn；速尿20mgqd；安体舒通20mgqd；地高辛0.mgqd；雷贝拉唑片20mgqd。

术后检查：

术后随访：术后随访至今，患者未再发胸闷、胸痛，坚持双联抗血小板，无腹痛、便血。

本例患者为高龄女性，有缺血性肠病导致的出血病史。因住院期间反复发作的心绞痛，行介入治疗，因考虑到出血的风险，术后采取了氯吡格雷单抗，术后10天患者出现亚急性支架内血栓形成，急诊行冠脉内吸栓、抗栓以及术后强化抗血小板等处理，把氯吡格雷换为替格瑞洛，最终转危为安。其血栓形成的原因可能与单抗、串联长支架、支架释放压力过低相关。

韩志远，医院心内科副主任，主治医师，硕士学历。毕业于暨南大学第一临床医学院，从事心内科工作10年，擅长冠心病的介入诊疗，尤其是复杂冠脉的介入治疗，对心内科急危重症患者的救治有着丰富的临床经验，目前完成冠脉介入手术近例，担任中西医结合学会冠心病专业组委员。