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北京治疗白癜风多少钱呢 https://jbk.39.net/yiyuanfengcai/zn_bjzkbdfyy/谈起支架内再狭窄（ISR），第一反应是内皮损伤及新生内膜增殖，相应处理就是球囊扩张和再次支架植入。然而，近期JACC上的一则支架内再狭窄的病例可能会改变我们对于支架内再狭窄的一些看法，一起学习！ 1 第一次入院 一位75岁的女性患者，既往糖尿病肾病、血液透析治疗，因胸痛持续不缓解就诊于我院。查体：血压/63mmHg，心率58次/min，余未见明显异常，未闻及心脏杂音及肺部干湿性啰音。肌钙蛋白T水平为0.ng/mL；心电图示下壁导联ST段压低；超声心动图示下壁运动减弱，疑诊急性冠脉综合征。行急诊冠状动脉造影术示右冠状动脉中段严重狭窄并钙化，左冠状动脉无明显狭窄。图.右冠脉中段严重狭窄伴钙化（来源：参考文献）行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI），球囊扩张后，植入3.5mm*8mm的生物洗脱支架一枚。（A）经皮冠状动脉介入前的冠状动脉造影；（B、C）第一次经皮冠状动脉介入治疗，白色虚线表示植入药物洗脱支架的节段（来源：参考文献） PCI前行血管内超声（IVUS）检查，显示了多个钙化结节（图D），术后行血管内超声检查示该支架能够压缩突出的钙化结节，支架面积最小为8.64mm2（图E）。（D）术前IVUS图像：a～c见表面不规则的突出钙化（星号），这些形态特征表明为钙化结节；（E）最终IVUS图像：突出的钙化板（星号）被支架梁挤压（a～c）（来源：参考文献）术后规律双联抗血小板治疗（阿司匹林mg和氯吡格雷75mg）。2 第二次入院 8个月后，再次出现胸痛遂就诊于我院。肌钙蛋白T水平为0.ng/mL；超声心动图显示下壁运动功能减退；冠状动脉造影显示先前植入的药物洗脱支架内存在支架内再狭窄（图A），用4.0mm药物球囊治疗再狭窄病变。（A）首次PCI术后8个月行冠状动脉造影，先前植入的药物洗脱支架内存在支架内再狭窄（白色虚线）；（B）冠状动脉造影后使用药物球囊扩张（来源：参考文献） IVUS显示钙化结节再次突入管腔。在OCT成像上，除了新生内膜增生外，ISR处还存在多个高信号及其衰减，并导致管腔变窄。这些结果表明，ISR的主要原因是钙化结节（图C、D）。（C,D）IVUS和OCT图像：多个钙化结节（星号）再次通过支架梁突出（a～c），（d）未见钙化结节；（E,F）最终的IVUS和OCT图像：突出的钙化结节（星号）消失（来源：参考文献）3 第三次入院在第二次PCI术后3个月，再次由于胸痛，患者第三次紧急住院。行冠脉造影示右冠内第二次ISR。另外植入了4.0mm*15mm的药物洗脱支架一枚，覆盖突出的肿块和血栓。（A）第二次PCI术后3个月行冠状动脉造影；（B,C）第三次PCI治疗：另外的药物洗脱支架（白色实线）被植入先前的支架（白色虚线）内（来源：参考文献）PCI前的OCT检查显示突出部分，其特征是高信号强度和显著的衰减，提示钙化结节的存在（图D）。（D）术前OCT图像；（E）术后OCT图像，星号和白色三角形分别表示钙化结节和红色血栓（来源：参考文献） 值得注意的是，尽管继续使用相同的DAPT方案，仍有红色血栓附着在钙化结节上。4 第四次入院 在第三次PCI术后6个月因非ST段抬高的ACS再次住院，尽管她正在接受DAPT治疗。（A）第三次PCI术后3个月行冠状动脉造影图像；（B,C）第四次PCI治疗：（B）为使用准分子激光导管消融术后，发生轻微穿孔（白色箭头）（来源：参考文献） 再次，OCT成像证实了新生内膜增生和突起的高信号肿块，并有显著的衰减（图E）。使用准分子激光导管消融术后的OCT成像显示钙化结节被有效消融（图G）。（D，E）术前IVUS和OCT图像；（F，G）最终IVUS和OCT图像，星号表示钙化的结节（来源：参考文献）5 病例讨论 支架内再狭窄（ISR）是指支架植入后冠状动脉造影发现支架内再次出现管腔直径狭窄超过50%，且球囊无法通过或无法充分扩张，包括在支架边缘外5mm之内的新的增生性病变。在糖尿病、分叉病变、长支架、小血管病变等患者中发生率高，ISR发生的机制主要为血管损伤、炎症反应、支架内膜过度增生或新生动脉粥样硬化形成，以及部分支架内血栓形成等。该病例显示出ISR形成的一种独特的机制——钙化结节（CN）形成。钙化结节ISR的两种不同机制包括：1）钙化结节突起于支架梁；2）支架内血栓或新生内膜钙化。患者通常表现为复发性心绞痛，甚至心肌梗死。ISR的治疗目前仍然是心血管疾病领域一大挑战，严重的ISR通常通过重复经皮血运重建来治疗，包括球囊扩张术（切割球囊、药物洗脱球囊）、再次支架植入（药物洗脱支架）和外科搭桥手术治疗，但并不十分理想。现代准分子激光导管消融术（ELCA）作为一种辅助治疗方法，通过消蚀作用，减少冠状动脉内纤维性、钙化、动脉粥样硬化性以及血栓性斑块等组织成分，起到减容作用，扩大局部管腔。消蚀过程中产生水、气体和直径10μm的微小物质，被网状内皮系统所吸收，因而与旋磨相比，ELCA更少引起无复流和围手术期心肌梗死等并发症。此外，相比于常规的介入治疗手段（球囊扩张或支架植入），准分子激光导管消融术可以有效去除增生的纤维斑块和组织，且对支架的金属结构没有明显影响。目前准分子激光导管消融术的主要适应证包括支架内再狭窄、急性心肌梗死合并严重血栓负荷、静脉桥血管病变、球囊难以通过或扩张的病变等。针对严重的支架内再狭窄，尤其是表现为慢性完全闭塞病变，准分子激光导管消融术显示了其有效性，可能是目前为止介入方法唯一有效的治疗措施。上述病例支架内再狭窄连续发生3次，且主要由突入管腔的钙化结节所致。应用准分子激光导管消融术处理钙化结节后，植入药物洗脱支架可以获得最佳的支架扩张。此外，该病例同时强调在支架植入前应考虑充分处理钙化结节，避免支架内再狭窄的发生。专家 点 评 来自EAPCI的专家共识对支架内再狭窄的处理提出「WhatToDo」9个意见，其中特别推荐腔内影像学检查来查找存在支架内再狭窄的支架相关的机械性原因，比如支架梁断裂、支架是不是存在膨胀不全或塌陷的情况等。这些原因如果仅用药物球囊来进行处理效果是不理想的。这一支架内反复再狭窄的病例非常有意思，病因是钙化结节所致，最后进行了激光消蚀后才阻止了反复再狭窄与急性冠脉综合症的发作。该病例报告说明斑块预处理的重要性，也用真实的案例展示了钙化结节是除了斑块破裂、斑块侵蚀外，导致急性冠脉综合症的另一大原因。点评专家：程震锋主医院??????点击进入 |
