高血压归根结底是血管性疾病，是缺血性心血管疾病（ASCVD）最重要的危险因素。如何提前发现已经存在的动脉粥样硬化并给予及时的治疗，从而预防心脑血管事件的发生，是我国高血压防治工作的重中之重。应用彩色多普勒超声检查颈动脉内膜中层厚度及斑块形成，已经被公认为是当代判定动脉粥样硬化程度可靠的指标，并在我国广泛开展，作为脑卒中筛查的必备项目。但临床中对于颈动脉超声检查的结果如何分析，如何针对性治疗还存在一定的疑问。例如，是否所有的高血压患者均应该进行颈动脉超声检查？超声筛查出来的无症状颈动脉硬化是否意味着增高的心脑血管疾病风险？单纯颈动脉内中膜增厚是否属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、是否需要他汀治疗以及治疗的目标值是多少？无症状颈动脉狭窄是否都要干预？如何干预？等等都是临床医生日常工作中常常需要面临而又存在困惑的问题。

　　颈动脉超声检查的主要指标包括：1.颈动脉内中膜厚度（Carotidintima-mediathickness，CIMT），CIMT≥0.9mm定义为增厚，是高血压靶器官损害的指标之一。2.斑块形成：动脉粥样硬化斑块由脂质核心、外围的纤维帽和表面的内皮组成，可分为稳定斑块和易损斑块两类。前者脂质成分少，周围有大量的平滑肌细胞和胶原组织，不易破损。后者纤维帽薄，脂质核心较大且松软，平滑肌细胞也极少，这种斑块很容易破裂而突然增大，也容易继发血栓形成。斑块的形态学和易损性可由多种方法进行评估，如超声、CT和MRI。颈动脉超声检查根据斑块的脂质核心大小、斑块的回声、是否合并钙化等能够判断斑块的性质。相比较颈动脉CT、MRI检查，颈动脉超声检查是一种无创、简易、廉价、相对准确的颈动脉病变的评估手段，目前推荐在症状性颈动脉狭窄和无症状筛查患者中首先使用。

　　越来越多的研究证据显示，CIMT是心脑血管事件危险的独立预测指标。荟萃分析显示，CIMT每增加0.1mm，患者发生心肌梗死的危险性可增加10％～15％，脑卒中风险增加13％～18％[1]。虽然在健康人群中随着年龄增长，CIMT呈现逐渐增加的趋势，但在有动脉粥样硬化性心血管危险因素的人群中，CIMT的增长速度明显加快。研究显示，增龄、男性、吸烟、高胆固醇血症、高血压以及糖代谢异常等危险因素的存在均可显著增加CIMT增厚速度。另一方面，积极控制危险因素（例如，应用他汀降低胆固醇水平或有效的降压治疗）则可能延缓或逆转CIMT的增厚。因此，目前此指标不仅被用于评估整体心血管危险水平，还被用于监测各种干预措施的疗效，在一些大型心血管病临床试验中也采用CIMT作为中间终点或替代终点。

　　颈动脉内中膜增厚及／或斑块形成，作为高血压的靶器官损害，是高血压患者高危的标志之一。然而，颈动脉粥样硬化的病理过程又极其缓慢，年龄是颈动脉粥样硬化重要的危险因素。患者合并的危险因素越多，出现病变的可能性就越大。不同年龄、不同危险程度的高血压患者是否均要进行颈动脉超声检查去评估其病变情况呢？这取决于颈动脉超声检查结果是否可以改变患者的心血管风险分层，是否会改变患者的治疗策略。那么，颈动脉超声检查是否在高血压患者其他危险因素评估以外，对心血管事件有更多的预测价值呢？

　　（一）颈动脉内膜中层厚度

　　虽然人群研究显示CIMT具有重要临床意义，但其在具体患者中的临床应用价值尚且有限。主要原因在于：1.正常值难以确定：由于CIMT的检测值受诸多因素（如种族、性别、年龄等）影响，故其正常值尚难以确定。同时，不同医疗机构检测CIMT时采样部位甚至超声探头角度均有所不同。只有进一步规范技术方法并针对各组特定人群确定正常参考界值以后，才有可能为临床提供更有价值的信息。2.预后意义尚不确定：内中膜增厚与冠心病的关系研究结果不一致，有些研究显示，调整了传统的心血管危险因素后，颈动脉内中膜增厚并不是冠心病的独立危险因素。社区动脉粥样硬化风险（theAtherosclerosisRiskInCommunities，ARIC）研究中，评估CIMT在风险评估模型基础上，对总体风险的预测重新分类指数增加7.1％（95％CI:2.2％to10.6％）。多种族动脉粥样硬化（theMulti-EthnicStudyofAtherosclerosis）研究对45～84岁无基础心血管疾病的人群随访5.3年，在传统危险因素基础上增加CIMT，心血管疾病预测风险并未显著增加[2]。同样，一项小型病例对照研究也显示，对低中危患者在Framingham评分中增加CIMT并未增加冠心病风险评分[3]。Chang等对由于胸痛进行冠状动脉螺旋CT检查的患者行颈动脉超声检查，测定左右颈总动脉、颈动脉窦、颈内动脉的内中膜厚度和斑块形成情况。名患者被分为60岁以上及＜60岁两组，分别分析冠状动脉影像与颈动脉内中膜厚度和斑块的关系。结果显示，颈动脉斑块在两个年龄组都是SCAD的独立危险因素，而内中膜厚度仅在60岁以上者能预测冠心病[4]。

　　总之，目前还未有明确的证据显示CIMT测定能够在传统危险因素基础上改善冠心病或卒中的风险预测，从而对进一步的治疗也缺乏明确的指导意义。临床需要进一步研究CIMT的标准检测方法和界值，及其在心血管事件风险评估中的意义。当然，对于危险评分在低中危的高血压患者亦是如此。

　　（二）颈动脉斑块和无症状颈动脉狭窄

　　与CIMT不同，超声检测颈动脉斑块的总面积、钙化评分等对心血管风险的预测价值得到肯定。大量颈动脉斑块形成对冠心病的预测价值的研究结果是一致的，提示颈动脉斑块检测可为早期发现和筛选冠心病高危患者提供依据，特别是软斑对急性冠状动脉病变的筛选意义更大。在上述ARIC病例对照研究中，低中危患者在Framingham风险评分中增加颈动脉斑块可显著增加冠心病事件预测的精确性（P=0.）。

　　（三）指南推荐

　　美国预防和根除心源性猝死学会（theSocietyforHeartAttackPreventionandEradication，SHAPE）指南推荐除非心血管风险极低，男性45～75岁，女性55～75岁应定期检查CIMT和斑块。ACCF/AHA无症状成人心血管风险评估指南推荐，根据现有心血管风险预测模型评估为中危的人群，应进行CIMT测定，而低危和高危者因测定结果并不改变治疗策略而无需进行。美国超声血管颈动脉超声共识声明推荐在不合并心血管疾病和糖尿病的心血管风险中危人群筛查颈动脉超声，而在明确诊断的ASCVD患者或颈动脉超声测定结果并不改变治疗策略的人群，不推荐超声检查。

　　综合上述指南精神，高血压患者如心血管风险评估在低、中危，就应该进行颈动脉超声检测，尤其是评估颈动脉斑块形成及其程度，以更深入评估动脉粥样硬化性疾病的风险[5,6]。

　　（一）他汀类药物治疗的适应症和目标值

　　随机对照研究和荟萃分析均显示，降低LDL-C水平能够延缓CIMT增厚的进展，降低心血管事件风险。与安慰剂相比，他汀类药物治疗可延缓甚至逆转颈动脉粥样硬化病变。Amarenco等荟萃分析显示，他汀治疗可以降低卒中发生率21％。他汀获益与LDL-C的降低显著相关，LDL-C每降低10％，CIMT每年减小0.73％，卒中风险降低15.6％[7]。近年来流行病学数据显示，无症状颈动脉狭窄（asymptomaticcarotidstenosis，ACS）患者发生同侧脑卒中的风险较以往显著降低，最可能的原因就是内科药物治疗的进展，包括降压、调脂和抗血小板治疗，其中强化“他汀”治疗已被证实显著降低颈动脉粥样硬化患者脑卒中的发生[8]。

　　但迄今还未有随机对照研究证实降脂治疗能够在无心血管疾病史而仅有颈动脉粥样硬化的患者降低心血管事件风险的证据。高血压患者合并CIMT增厚及颈动脉斑块是否均应当给予他汀类治疗以及血脂的目标是多少，在指南中并未给予明确。年我国《高脂血症治疗指南》中合并高血压的高脂血症患者本身即为高危患者，需要给予他汀类药物治疗，目标LDL-C值为3.4mmol/L。表1是年我国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议中的不同情况LDL-C目标值的规定。尽管单纯颈动脉CIMT增厚和斑块形成尚未明确定义属于ASCVD，但至少危险度高于合并一种危险因素，因此LDL-C至少应降低到2.6mmol/L。

　　（二）无症状颈动脉狭窄的再血管化治疗

　　哪些患者需要在强化他汀、抗栓治疗基础上进行再血管化治疗还存在争议。AHA/ASA卒中一级预防指南建议，颈动脉狭窄患者应常规筛查导致卒中的各种危险因素，并给予强化治疗。高危颈动脉狭窄患者如手术风险＜3％，推荐预防性颈动脉内膜剥脱术。不能耐受手术治疗的无症状患者，颈动脉支架成形术可能优于颈动脉内膜切除术。《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》指出，65岁以上人群中颈动脉狭窄程度＞50％的比例约占总数的5％～10％，其中颈动脉狭窄＞80％的比例约占1％。颈动脉狭窄在50％～99％且无症状患者，每年卒中风险为1％～3.4％。其中男性、颈动脉狭窄超过75％且病变不断进展或合并心脏病史，为未来发生脑缺血事件（短暂性脑缺血发作或卒中）的高危因素。无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）和医学研究委员会无症状颈动脉狭窄手术治疗研究（ACST）显示，颈动脉狭窄手术治疗的获益与手术风险密切相关。如存在男性、颈动脉狭窄超过75％且病变不断进展或合并心脏病史，可预防性手术治疗，但应仔细评估获益和手术风险[9]。

　　对低、中危高血压患者均应进行颈动脉超声检查，以进一步评估心血管风险。高血压合并颈动脉斑块形成，应给予他汀治疗，目标LDL-C至少为2.6mmol/L。高危患者，如男性、颈动脉狭窄超过75％且病变不断进展或合并心脏病史，在充分评估获益和风险后，可行再血管化治疗。