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侵袭性肺曲霉菌病合并

肺原位血栓形成

买迪娜

（新疆医院呼吸与危重症医学科）

谢万木翟振国曹彬

（医院呼吸与危重症医学科二部）

1.“咯血、发热、肺部阴影”患者确诊肺栓塞充分抗凝治疗后，胸部影像学加重、出现高热、痰量增多、外周血白细胞、降钙素原升高，这时不能拘泥于“肺栓塞”诊断，要重新评估发病原因，病原学为确诊提供有力证据。

2.伏立康唑口服单药治疗侵袭性肺曲霉菌病有治疗失败风险，静脉联合抗真菌治疗可以挽救病人生命。

患者男性，75岁，主因“间断咳、咳、喘10余年，加重伴痰血，高热15天”年3月7日收入院。

入院前15天，患者无明显诱因出现痰血2口，为暗红色，后间断咳出鲜红色血丝痰10余口，并出现左侧胸前区及后背部疼痛，胸部CT（-02-21图1）提示左肺上叶淡片状毛玻璃影，并伴有发热。

图1：

先后给予头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁、万古霉素联合伏立康唑抗感染治疗，后痰血消失。但发热症状改善不明显，最高温度可达39℃并咳出大量黄褐色脓痰，气喘。

肺动脉增强CT（-02-25，图2）提示：左肺动脉尖后段分支可见充盈缺损，诊断“急性肺栓塞”，给予低分子肝素及华法林（3.75mgqd，INR维持在3-4左右）抗凝治疗。

图2：

但患者病情仍进行性加重，高热持续不退,并出现间断痰中带血。复查胸部CT提示左肺浸润影较前明显增大，伴有实变（-03-03，图3）。为求进一步诊治来我院。

图3：

入我院时患者抗凝治疗2周，但仍有高热，气短，咳出大量黄绿色脓痰并伴有痰血。入院后重新评估病因：患者病史特点为咯血，胸痛，发热，气短。肺血管造影提示：左肺动脉尖后段分支可见充盈缺损。但充分抗凝治疗后，患者临床症状未改善，反复出现痰中带血，考虑抗凝治疗效果欠佳。肺部影像学进行性加重，持续高热，感染指标升高，因此需要考虑有无特殊细菌感染（如葡萄球菌，真菌），并感染的基础上原位血栓形成。

入院后体温37.6-39度左右，痰细菌培养：肺炎克雷伯菌，痰真菌培养：黄曲霉菌（共三次）。调整抗感染方案为：头孢他啶2g,Q8h+环丙沙星0.4gQ12h+伏立康唑片mgQ12h口服。体温高峰无明显下降。反而在3月15日病情恶化（此时经验性抗感染治疗第9天）：表现为意识不清，氧饱和度下降，最低氧饱和度为61%。血气分析：PH：7.03，PCOmmHg，POmmHg，SPO2:94%。这时，考虑患者长期高烧不退，大量脓痰，咳痰无力。呼吸频率快，液体丢失多，呼吸肌疲劳及曲霉菌侵袭脑部等综合因素，决定加强抗真菌感染。停用头孢他啶，换用亚胺培南注射液0.5gQid。加用卡波芬净注射液50mgQD静点，联合伏立康唑mgBid口服。同时给予无创呼吸机辅助通气，积极补液补充血容量，纠正酸碱失衡。

转归：3月16开始病情逐渐好转，体温高峰下降，意识完全转清，痰量减少，颜色变淡，白细胞及中性粒细胞百分比，降钙素，C反应蛋白逐渐恢复正常。

讨论及经验教训：

1.侵袭性肺曲霉菌病可以侵犯血管，病理表现主要为急性坏死性出血性肺炎，造成血栓或菌栓，引起咯血。故单一肺小血管血栓形成，抗凝治疗后肺部病变反而加重，伴高热，WBC和PCT等感染指标升高，大量的脓痰，要考虑原位血栓与感染。这时不能拘泥于肺栓塞的判断，要重新评估发病原因，病原学为确诊提供有力证据。

2.伏立康唑是新的广谱三唑类抗真菌药，是侵袭性曲霉菌肺炎的首选药物，如初始治疗无效，联合抗真菌治疗可以作为挽救方案。联合治疗方案包括：伏立康唑联合卡泊芬净；伏立康唑联合阿尼芬净；两性霉素B联合卡泊芬净；两性霉素B联合伊曲康唑；米卡芬净与其他类型抗菌药物联合,等。（AlmudenaMarti?n-Pen?a,etal.ClinicalInfectiousDiseases;59(10):–45）

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