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主髂动脉闭塞性疾病(aortoiliacocclusiondisease,AIOD)主要是指累及肾下腹主动脉和髂动脉的一支或多支血管的动脉闭塞性病变，可引起下肢及盆腔缺血的一系列症状。随着人口老龄化，生活、饮食习惯的改变，AIOD的发病率有明显的上升。经典的外科旁路术因为具有很高的近、远期通常率而被认为是AIOD治疗的“金标准”，然而，随着血管外科诊疗技术的不断革新，腔内治疗更多的应用到更为复杂的主髂动脉闭塞闭塞性病变中。由于腔内治疗的优越性，越来越多的医师及患者选择腔内治疗作为治疗主髂动脉闭塞性疾病的首选治疗方案。然而，腔内治疗适应症是否应该扩大、腔内技术运用、器材选择等方面仍然值得探讨。 1.腔内治疗的适用人群的变迁 主髂动脉闭塞性疾病是全身动脉粥样硬化在主髂动脉中的表现，因此，此类患者大都合并高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、肾功能不全等基础疾病，其治疗目的在于恢复下肢及盆腔的血供，从而改善患者症状。以往外科手术主要包括人工血供旁路移植术及动脉内膜剥脱术，其优势为可以获得较为理想的远期通畅率，其适应能耐受外科手术的患者，但其手术创伤大、操作复杂、并发症及死亡率较高限制了其应用范围。随着血管腔内技术的成熟及器材的不断更新，越来越多的不能耐受开放手术的患者，因腔内治疗创伤小、术后恢复快、可重复性高逐渐成为主髂动脉闭塞性疾病的首选治疗方案。笔者认为腔内治疗适用于不能耐受开放手术及积极要求腔内治疗的患者。腔内治疗AIOD的适应症实际上在扩大。 2.腔内治疗入路的选择 成功开通主髂动脉闭塞性病变有赖于适当的选择腔内治疗的入路，合适的入路可以降低手术难度，提高手术成功率。常用的入路包括：经左侧肱动脉入路、经健侧股动脉入路、经同侧股动脉入路及混合入路。手术医师应根据血管病变的特点及每种入路的特点个性化选择以增加手术成功率。 ??经左侧肱动脉入路可以同时治疗髂－股动脉病变，特点为顺血流方向开通闭塞血管可减少导丝进入内膜下引起动脉夹层。配合使用长鞘到达腹主动脉分叉处，在长鞘的良好支撑下，实现对导管、导丝的良好操控，有助于通过闭塞病变段。但是经左侧肱动脉入路时，术者通常站立于患者右侧，通常需要克服其带来的操作不便及路径较长等困难。适用于髂总动脉残端不明显的病变及同时累及腹主动脉及髂动脉的病变。 ??经健侧股动脉入路是治疗主髂动脉闭塞病变的常用入路，此方法的优点在于顺血流开通，导丝、导管更容易在真腔内走形，利于真腔开通，路程较近，导丝、导管支撑力强。适用于单侧髂动脉闭塞性病变、有残端的局限性髂总动脉或合并髂外动脉病变的患者。 ??经同侧股动脉入路逆行通过闭塞段时，通常需通过骨性标记定位或B超引导下穿刺。同侧股动脉穿刺通过病变时可对导丝提供足够支撑力，但逆行通过病变时，导丝易进入内膜下，在病变近端不易返回真腔，引起近端血管或主动脉夹层，可引起血管破裂等严重并发症，故操作时应耐心通过病变血管，避免暴力操作。适用于病变位于同侧髂外动脉或局限性髂总动脉病变残端不明显的患者。 ??对于复杂的长段主髂动脉闭塞性病变，一种入路通常难以通过闭塞病变段，这时选择联合一种或多种入路同时进行，可以增加通过病变段的成功率，降低一种入路反复在血管内操作是引起的相关并发症。适用于病变范围广泛，同时累及腹主动脉和髂动脉的患者。 3.Kissingstent技术在主髂动脉闭塞性病变的应用 对于主髂动脉分叉处病变，球囊血管成形时仅对一侧髂动脉行球囊扩张，可能会造成跨过主－髂动脉分叉部的动脉斑块或血栓移位形成碎片脱落向下栓塞对远端动脉，也可能压迫对侧髂动脉，影响对侧肢体血流，可使用“Kissingstent”技术可以同时对双侧髂动脉成型，避免单侧成型对对侧髂动脉造成压迫影响对侧肢体血供。使用“Kissingstent”技术时需双侧髂动脉支架型号相同，同时、同步释放，使用相同球囊同时后扩张。 4.覆膜支架的应用 目前裸支架已经广泛应用于主髂动脉闭塞性病变的治疗中，并取得了良好的治疗效果，近期通畅率及远期通畅率令人满意。但随着病变延长，传统裸支架易发生弥漫性内膜增生，导致支架内再狭窄，影响远期通畅率。有学者提出，覆膜支架可阻止增生的内膜自裸支架网眼长入血管腔，因此可防止支架植入后再狭窄，多中心随机对照研究结果表明对于TASC－IIC/D级病变，覆膜支架植入术后18个月通畅率明显高于裸支架。医院血管外科团队报道了覆膜支架腔内介入治疗主髂动脉闭塞20例，一期通畅率为95％（19/20），二期通畅率为％（20/20）。与裸支架相比，覆膜支架具有预防动脉穿孔破裂、腔内血栓脱落致远端栓塞等并发症优势。因此，对钙化明显、破裂风险较大、伴发血栓形成患者，可优先考虑覆膜支架。但覆膜支架存在影响侧支循环、价格昂贵等缺点，尤其是对髂内动脉尚存患者，覆膜支架覆盖双侧髂内动脉可能造成盆底缺血。 5.主髂动脉闭塞病变腔内治疗后再狭窄的处理 支架内再狭窄是一种或多种因素共同作用的慢性复杂过程。主髂动脉闭塞病变腔内治疗后再狭窄的原因通常包括支架置入后炎症反应、血管内皮细胞损伤、血栓形成以及新生动脉粥样硬化等。应积极控制支架内再狭窄危险因素，如极控制血压、血脂、血糖及戒烟等。对于支架内再狭窄目前的治疗手段有:单纯球囊扩张术、再次支架置入、斑块切除术、准分子激光消融治疗及放射治疗。近年来以雷柏霉素、紫杉醇等药物洗脱支架(drugelutingstent，DES)及药物球囊等新型材料预防支架内再狭窄研究取得了重要进展，但目前临床应用较少，仍需大样本对照验证。 6.小结 目前腔内介入治疗逐渐成为主髂动脉闭塞性病变的首选方法，其适应症也在不断扩展。笔者认为TASC分级已经不能作为主髂动脉闭塞性病变的主要参考依据。其治疗方案应综合考虑患者的身体情况、基础疾病、闭塞病变的特点、手术医师的手术操作能力等选择对患者恰当的诊疗方案。主髂动脉闭塞性病变的治疗仍具有一定挑战性，需认识到腔内治疗的局限性，目前外科开放手术仍不能被腔内治疗完全替代。对每例患者都需进行个体化、合理化、整体化的诊疗方案的设计，才能使患者得到最佳治疗效果。 外科学博士，副教授，医院普外科血管外科主任（主持工作）。 中国微循环学会周围血管疾病专业委员会中青年副主任委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会主髂动脉外科专家委员会常务委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会血栓防治专家委员会常务委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会主动脉瘤疾病专家委员会委员，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会第一届委员，国际静脉联盟中国静脉学会委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血栓与防治抗凝学组委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会“主髂动脉疾病学组”组员，海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专业委员会静脉学组委员，山西省医学会血管外科分会常委，山西省医师协会血管外科副主任委员，山西省医师协会血管外科分会血管瘤脉管畸形学组组长。 可独立完成血管外科常见疾病手术治疗，其中包括主动脉夹层介入治疗手术、腹主动脉瘤介入手术治疗、严重下肢动脉闭塞症的介入治疗、布加氏综合症的介入治疗、肾动脉狭窄的介入治疗、锁骨下动脉狭窄的介入治疗及下肢静脉曲张的微创治疗等。 推荐阅读王贵明：主动脉夹层一例 王贵明:TASC-ⅡD型主髂动脉闭塞的腔内治疗 未经授权不得转载或转载请注明医学网 |
