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中华医学会急诊分会心脑血管学组

中国医药教育协会急诊分会

急性血栓性疾病急诊专家共识组

一、前言

1.血栓性疾病急诊专家共识概况

急性血栓性疾病是临床常见的一大类急症，属于急性非常创伤性血管急症的范畴；按照累及的血管系统分类可分为动脉系统血栓栓塞和静脉系统血栓栓塞，按照解剖器官分类可以分为头颈部血栓栓塞、胸部血栓栓塞、腹部血栓栓塞、肢体血栓栓塞等。动脉系统血栓栓塞表现为受累血管支配的相应器官缺血，甚至坏死，及时的血管再灌注治疗可以挽救相应器官，也直接影响着患者的预后；静脉系统血栓性疾病，包括肺栓塞和深静脉血栓形成，表现为受累静脉的回流障碍、深静脉血栓脱落后表现为肺血管栓塞，重者可危及生命，需要在时间窗内给予再灌注治疗。基于这一大类疾病有共同的发病机制和临床特征，将本涉及多个器官且庞杂的各种血栓急症进行系统归类梳理，便于临床医师掌握此类疾病的特点，提高快速诊治的能力，从而改善患者预后。

目前国内外目前尚缺乏针对急性血栓性疾病抗栓治疗的共识或者指南。因此，中华医学会急诊分会和中国医药教育协会急诊分会组织相关领域专家组成共识编制组，共同编制了《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》，旨在规范并提升临床医师对急性血栓疾病的诊断和抗栓治疗的实践能力，为进一步开展临床实践和相关研究提供指导意见。

2.共识制定方法

共识的制订过程包括：提出关键问题，系统收集相关文献，撰写初稿，提交共识编写组专家函审，提出修改意见。修订后召开专家讨论会，确定终稿，再次提交共识编写组专家审核定稿。本共识按国际通用的方式，标示了诊断方法、药物和各种治疗方法的应用推荐类别与证据水平。推荐类别：I类为已证实和(或)一致认为有益和有效；II类为疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的为IIa类，尚不充分的为IIb类；III类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。证据水平：证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为A级，证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级，证据来自小型研究或专家共识为C级。

二、静脉血栓栓塞症的抗栓治疗

1.肺血栓栓塞症抗栓治疗

肺血栓栓塞症（pulmonarythromboemlism,PTE）是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，通常所称的急性肺栓塞即PTE。

急性肺栓塞是导致死亡的常见疾病，每年可造成50,-,人死亡。在心血管疾病中，是继冠心病和卒中后导致死亡的第三大病因[1,2]。肺栓塞治疗中，抗栓治疗对于降低病人病死率，预防静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）再发极为重要，结合目前循证医学证据，本共识对肺栓塞抗栓治疗形成推荐意见。

根据患者血流动力学以及肺栓塞严重指数将急性肺栓塞的早期死亡风险分为高危、中危、低危。临床上出现休克或持续性低血压者为高危急性肺栓塞；对不伴休克或持续低血压的非高危患者，根据肺栓塞严重指数（pulmonaryembolismseverityindex，PESI），或其简化版本(sPESI)（见附表1），区分中危及低危患者。根据是否存在右心室功能障碍及心肌损伤生物标志物异常将中危患者分为中高危及中低危（见表1）[3,4]。

表1：急性肺栓塞早期死亡风险分层

PESI=肺栓塞严重指数；RV=右室；sPESI=简化版肺栓塞严重指数。

aPESI分级III-V级提示30天死亡率中-极高；sPESI＞1提示30天死亡率高。

b右室功能不全超声心动图指标包括右室扩大和/或收缩末期右室左室直径比值增高（大多数研究报告阈值为0.9-1）;右室游离壁运动功能减低；三尖瓣返流速度增快；或以上各指标联合。右室功能不全动脉造影（四腔心切面）指标包括收缩末期右室左室直径比值增高（阈值为0.9-1）。

C心肌损伤标记物异常（如肌钙蛋白T/I浓度升高）或（右）心功能不全所致心力衰竭（血浆脑钠肽浓度升高）

d对于伴有休克或低血压的急性肺栓塞患者无需评估PESI或sPESI或实验室检查

e对于PESI分级I-II级或sPESI=0的患者，若心脏相关实验室指标或影响学提示右心功能不全，也被列为中-低危组。这适用于影像学或实验室指标早于临床严重程度评估的情况。

急性肺栓塞的抗栓治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、经皮导管介入治疗及外科血栓清除术，其目的在于恢复闭塞肺动脉的血流以挽救生命，或者预防潜在致命性栓塞的再发。

1.2.1.1抗凝适应症：

推荐意见1：对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予抗凝治疗。（IC）

推荐意见2：所有明确诊断为急性肺栓塞（亚段肺栓塞除外）且无抗凝禁忌证需立即开始抗凝治疗。（IC）

推荐意见3：亚段肺栓塞（subsegmentalpulmonaryembolism，SSPE），且无下肢近端深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）患者，伴低VTE再发风险的病人，建议进行临床观察（IIC），而对于SSPE伴高VTE再发风险的病人，建议进行抗凝治疗。（IIC）

在急性肺栓塞病人中，及时抗凝是预防早期死亡和VTE再发的主要治疗方式，对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予抗凝治疗。所有明确诊断为急性肺栓塞且无抗凝禁忌证需要进行立即开始抗凝治疗[1]。然而，对于SSPE是否需要抗凝治疗目前尚无明确结论。

亚段肺栓塞是指5级及以下肺动脉血管的栓塞，临床可以无任何症状，或轻微症状，或由肺梗死导致的胸膜炎胸痛[1]。其中无任何症状的肺栓塞通常在由于其它原因进行影像学检查时发现，可称为偶发性亚段肺栓塞（IncidentalSSPE）。随着CT肺动脉造影技术的发展，SSPE的诊断率明显提高，在明确诊断为肺栓塞的病人中，SSPE的比例已经从接近5%升高到超过10%[5]。

既往所有明确诊断为肺栓塞且无抗凝禁忌证的病人立即开始抗凝治疗，然而，Prasa在表明，抗凝治疗对于许多SSPE者可能无益，并且可能由于不必要地使用抗凝剂而导致不良事件增加[6]。抗凝治疗的主要目的在于预防VTE的再发，对于SSPE来讲，目前无明确证据表明SSPE是否和PE的VTE复发率相同。年Donato进行的一项队列研究发现，在未被抗凝治疗的SSPE患者中，随访3个月时复发率和死亡率均为0％[7]。而年denEster对人进行的一项队列研究发现，SSPE与近端肺栓塞患者的VTE复发率及死亡率相同[8]。因此，对于SSPE的患者，需要临床医生根据患者的VTE再发风险及出血风险做出恰当临床判断。结合目前循证医学证据，建议对于SSPE伴低VTE再发风险的病人，建议进行临床观察；而对于SSPE伴高VTE再发率风险的病人，建议进行抗凝治疗[5]。

1.2.1.2抗凝药物：

在所有需要抗凝的病人中，至少需要抗凝治疗3个月（具体可见2.1.3），目前传统的抗凝治疗即及时给予肠道外抗凝药（普通肝素、低分子肝素、璜达肝癸钠），并且尽早给予维生素K拮抗剂，通常需重叠治疗5天以上，当国际标准化比值（INR）达到目标范围（2.0-3.0）并持续两天以上时，停用肠道外抗凝药。近年来，新型口服药发展迅速，在某些情况下，可替代传统的抗凝治疗。在大多数的低中危险患者中，可考虑利伐沙班、达比加群作为抗凝治疗替代方案。其中，利伐沙班不需要提前肝素化，可立即应用[9]，或在应用肠道外抗凝药物1-2天后开始应用，但需要在前3周增加药物剂量。而在应用达比加群作为替代方案时，仍需提前应用肠道外抗凝药。

推荐意见4：对于高危肺栓塞患者，推荐立即静脉给予普通肝素（UFH）抗凝治疗。（IC）

推荐意见5：对于大多数中低危肺栓塞患者，推荐予低分子肝素或璜达肝癸钠抗凝治疗。(IA)

推荐意见6：对于大多数中低危患者，推荐可以利伐沙班（15mg每日两次，持续治疗3周后改为20mg每日一次）替代肠道外抗凝序贯维生素K拮抗剂治疗。（IB）

推荐意见7：对于大多数中低危患者，推荐可以达比加群（mg每日两次，对于年龄＞80岁或使用维拉帕米的患者，剂量为mg每天两次）替代维生素K拮抗剂治疗，联合肠道外抗凝治疗。（IB）

推荐意见8：有严重肾功能不全者不推荐使用新型口服药。（IIIA）

初始抗凝治疗中，低分子肝素、璜达肝癸钠抗凝疗效优于普通肝素，发生大出血、肝素诱导血小板减少症（heparininducedthrombocytopenia，HIT）的风险也低。而普通肝素具有半衰期短，可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注治疗以及严重肾功能不全（肌酐清除率＜30mL/min）或重度肥胖患者[4]。各抗凝药的使用剂量如下[4]：

1）普通肝素：首先给予负荷剂量2-5IU或80IU/kg静脉注射，继之以18IU·Kg-1·h-1持续静脉滴注。在初始24h内需每4-6h测定活化的部分凝血酶原时间（APTT）1次，并根据APTT调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3h再测定APTT，使其尽快达到并维持于正常值的1.5-2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。应用普通肝素可能会引起HIT，在使用第3-5天必须复查血小板计数。若需较长时间使用普通肝素，应在第7-10天和14天复查血小板计数，普通肝素使用2周后则较少出现HIT。

2）低分子肝素：按照体重给药，无需监测，但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性。

3）璜达肝癸钠：2.5mg皮下注射，每日1次，无需监测。其清除随体重减低而降低，对体重小于50kg的患者慎用。严重肾功能不全（肌酐清除率＜30mL/min）的患者，应禁用，中度肾功能不全（肌酐清除率30-50mL/min）的患者应减量50%。

4）维生素K拮抗剂：华法林的起始剂量为1-3mg,某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和高出血风险患者，初始剂量还可适当降低。应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日，通常需重叠治疗5天以上，当国际标准化比值（INR）达到目标范围（2.0-3.0）并持续两天以上时，停用普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠。

推荐意见9：在PE不合并、且适用新型口服抗凝药的患者中，长期抗凝（3个月）推荐应用达比加群、利伐沙班。（IIB）

近年来新型口服抗凝药发展迅速，主要包括凝血因子Xa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等），凝血因子IIa抑制剂（达比加群等）。目前多项研究表明在PE患者中，新型口服抗凝药与肠道外抗凝序贯华法林抗凝治疗相比，具有良好的有效性及安全性，可替代标准的肠道外抗凝序贯华法林抗凝治疗[10]。此外，与肝素序贯华法林抗凝相比，新型口服抗凝药具有快速起效，与食物药物相互作用少，无需监测，用药方便等特点，且利伐沙班和阿哌沙班不需要提前肝素化[9]，适合长期服用。但在以下各亚组病人中，新型口服药是否可替代传统抗凝治疗方案，目前尚无明确证据，如肿瘤患者[11]、妊娠哺乳期[12,13]、肝肾功能异常[14]、同时服用NSAIDs类药物或抗血小板药、消化道出血风险高、高凝状态、肥胖患者[15]。目前在我国，只有利伐沙班、达比加群被批准可用于治疗肺栓塞，目前仅在少数大的医学中心使用，需积累更多的安全效和疗效的数据。

推荐意见10：对于合并恶性肿瘤的病人，推荐应用低分子肝素作为长期抗凝药。（IIC）[15]

虽然目前证据不多，但部分文献证明，对于PE合并恶性肿瘤患者的长期抗凝，低分子肝素的有效性及安全性略强于华法林。年的一项RCT表明，低分子肝素在恶性肿瘤患者的VTE二级预防方面优于华法林[16]。年一项涉及人的全球范围内的RCT证明，在长期治疗（6个月）中，与华法林相比，低分子肝素可以降低PE合并恶性肿瘤患者的非大出血概率，而对VTE复发、大出血及死亡率无影响[17]。此外，对于合并恶性肿瘤的PE患者，低分子肝素无需监测，尤其是伴有口服障碍（如伴呕吐）的患者，方便长期应用[5]；且在恶性肿瘤患者需要实施侵入性干预措施或发生血小板减少症时，低分子肝素与华法林相比更容易控制及调整。

1.2.1.3抗凝治疗疗程

推荐意见11：有明确诱发因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）的急性PE患者中，建议抗凝治疗3个月，优于（i）短疗程抗凝（抗凝疗程＜3个月）（IB），（ii）长疗程抗凝((如6、12、24个月))（IB），(iii)延长抗凝（无预期抗凝终点）（IB）。

推荐意见12：对于无明显诱因首次发生PE，伴有低-中度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IIB），伴有高度出血风险的患者，推荐3个月抗凝治疗（IB）。

推荐意见13：对于无明显诱因的复发PE，伴有低度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IB）；伴有中度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IIB）；重度出血风险的患者，推荐3个月抗凝治疗（IIB）。

推荐意见14：对于PE合并恶性肿瘤的患者，推荐延长疗程抗凝（无预期抗凝终点）。（对非高危出血患者，IB；对高危出血患者，IIB）

急性PE抗凝治疗的目的在于预防VTE复发。目前证据表明，急性肺栓塞患者应接受至少3个月抗凝治疗。6或12个月与3个月疗程相比，急性PE的复发风险相似。长期抗凝可降低VTE复发风险约90%，但同时大出血风险每年增加1%以上，长时程抗凝治疗因人而异[4]。

目前证据表明，在无明显诱因首次发生的PE患者中，3-6个月后继续抗凝治疗可预防VTE再发；一旦停止抗凝，则VTE复发风险与抗凝3-6个月相同。因此，在这部分病人中，VTE通常应该治疗3个月或延长抗凝治疗，3个月停止抗凝治疗或延长抗凝治疗主要取决于VTE复发风险，其次是出血风险和患者偏好。如果VTE复发风险高，出血风险为低中度，通常选择延长抗凝治疗；如果VTE复发风险低，而出血风险高，则通常在3个月时停止抗凝治疗[18]。

恶性肿瘤是VTE复发的主要危险因素，第一年VTE复发率约为20％。因此，恶性肿瘤患者在首次发生PE后即应进行延长抗凝治疗[3]。

目前尚无明确PE患者VTE复发评估风险体系，下列情况具有长期高复发风险[3]：1）既往有1次以上VTE发作；2）抗磷脂抗体综合征；3）遗传性血栓形成倾向；4）近端静脉残余血栓；5）出院时超声心动图检查提示持续性右心功能障碍。此外，维生素K拮抗剂停用1个月后D-二聚体阴性，预示VTE不易复发。

基于现有证据，可参照下述评估体系对抗凝治疗出血风险进行评估[5]。其中，低危（0个危险因素；每年的大出血风险为0.8%），中危（1个危险因素；每年大出血风险为1.6%），高危（大于等于2个危险因素；每年大出血风险≥6.5%）（见附表2）。

总之，是否继续抗凝治疗的风险获益比，需要临床医生根据临床情况作出决定。另外，延长抗凝治疗中，应该定期（如间隔1年）进行评估是否需要继续抗凝。值得注意的是，“延长抗凝”一词并不是“终身治疗”的同义词;它只是表明在急性事件发生后的三个月随访中，无法确定抗凝疗程。在这些患者中，应根据复发和出血风险之间的动态平衡，定期重新评估撤销抗凝治疗的选择[3]。

温馨提示

《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》

详细更新时间为每周一、周三、周五

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