作者介绍：医学生考研顾问团成员，华中科技大学同济医学院学生。

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考纲要求

肺血栓栓塞症的病因和发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断和分型、鉴别诊断和治疗。

真题回顾

女性，45岁，术后卧床3天，突发呼吸困难、胸痛，CTPA诊断为肺栓塞。查体：R24次/分，口唇发绀，双肺呼吸音清，P2A2，左下肢肿胀。

1.该患者最可能的血气分析结果

A.PaO2降低，PaCO2降低

B.PaO2降低，PaCO2升高

C.PaO2正常，PaCO2降低

D.PaO2正常，PaCO2升高

2.下列情况，对决定患者是否采取溶栓治疗意义最大的是

A.低血氧程度

B.血压与右心功能情况

C.呼吸困难程度

D.发病时间长短

3.该患者抗凝治疗的疗程是

A.3-6个月

B.大于6个月，少于12个月

C.12-24个月

D.终身接受抗凝治疗

答案：A、B、A

解析：见下文。

考点解析

定义

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

肺血栓栓塞症（PTE）为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。DVT和PTE合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。

病因及危险因素

1.Virchow三要素：静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。

2.具体可分为原发性和继发性两类。原发性危险因素包括抗凝血酶缺乏等，继发性因素包括创伤/骨折（最常见的是髋部骨折、下肢骨折、脊髓损伤），外科手术。

3.年龄是独立的危险因素，随着年龄的增加发病率逐渐升高。

临床表现

1.症状

(1)不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状。

(2)胸痛

(3)晕厥：可为唯一或首发症状

(4)神经症状：烦躁不安、惊恐甚至濒死感

(5)咯血

(6)咳嗽、心悸

(7)肺栓塞三联征：呼吸困难、胸痛及咯血，仅见于20%的患者

2.体征

(1)呼吸系统：呼吸急促最常见。另有发绀，肺部哮鸣音、细湿啰音，或有胸腔积液的相应体征。

(2)循环系统：包括心动过速，血压变化，严重时出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进（P2A2）或分裂（还可见于肺源性心脏病），三尖瓣区收缩期杂音。

(3)其他：可伴发热，多为低热，少数患者可有中度以上发热。

3.DVT：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。半数以上患者无自觉症状和明显体征。应测量双侧下肢的周径来评价其差别。

实验室检查

根据临床情况疑诊PTE（疑诊）

1.血浆D-二聚体：特异性不高，对PTE有重要的排除价值。

2.动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症

3.心电图

4.X线胸片：肺动脉阻塞征（肺纹理稀疏、肺野透亮度增加），肺动脉高压征（右下肺动脉干增宽或伴截断征）及右心扩大征，肺组织继发性改变（尖端指向肺门的楔状阴影）。

5.超声心动图：右心室功能障碍

6.下肢深静脉检查：最常用超声检查，另外CTV、MRV也有重要价值。

对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）

1.CT肺动脉造影（CTPA）是一线确诊手段。能准确发现段以上肺动脉内的血栓。

2.MRI和MRPA：用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者。

3.放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像：典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。

4.肺动脉造影：有创性检查

治疗

1.一般处理与呼吸循环支持治疗

2.抗凝治疗：抗凝药物主要有：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和华法林等。抗血小板药物不能满足PTE或DVT的抗凝要求。一般口服华法林的时间疗程至少3个月。对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝，对于复发性VTE或者危险因素长期存在者，抗凝时间延长为12个月或以上，甚至终生抗凝。

3.治疗原则

4.溶栓治疗

适应症：

（1）高危（大面积）PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）

（2）对于血压和右心室运动功能均正常的低危病例，不宜溶栓。

首选药物：尿激酶，其次链激酶、rt-PA。

溶栓的时间窗一般为14天以内

禁忌症

并发症：出血，最严重的是颅内出血

5.手术治疗

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