脑静脉血栓（cerebralvenousthrombosis，CVT）是一类累及硬脑膜静脉窦及脑静脉的相对少见的卒中，约占所有卒中的0.5～1%。

由于其临床疾病谱较为复杂，症状亦无特异性，因此临床诊断难度极大，很容易与其他疾病混淆，从而延误了治疗的最佳时机。

在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSATISC）上，医院的周立新教授就CVT的病因、临床表现以及诊治进展等方面进行了详尽的阐述。

图为周立新教授正在授课

CVT的病因和危险因素

1.CVT的病因

感染性：头面部感染，多首先累及海绵窦

非感染性：高凝、血管壁损伤等

CVT的主要病因：各种因素导致血管壁损伤，血流动力学异常或血液高凝状态

2.CVT的危险因素

常见的危险因素：妊娠产后（5～20%），口服避孕药（10%），易栓症（10～25%）

15%找不到病因或危险因素，需要随诊

约50%的患者合并多种危险因素

年龄：幼儿多以脱水为主；儿童多为感染；青年女性多为口服避孕药或妊娠

危险因素或共存疾病不代表病因，可能通过不同的途径导致静脉壁损伤，血栓前或高凝状态。了解危险因素或共存疾病有助于发现CVT的高危患者，指导治疗。

CVT的临床表现

临床症状特点

症状出现机制：继发于颅内压增高、脑实质出血/梗死等

起病形式：急性，亚急性，慢性

临床表现与血栓部位有一定关系

CVT的诊断线索

与动脉性卒中不同，CVT缺乏特征性临床症状和影像特点，临床诊断面临巨大挑战。文献报道，CVT平均诊断延误时间为7天，中国诊断延误更为严重。

CVT诊断线索

高危人群：孕产妇，老人，存在基础病，存在特殊用药等

不明原因的头痛，意识障碍，癫痫发作，局灶症状

影像：不明原因的出血，非动脉供血区的梗死等

CVT的影像诊断技术及方法

CVT诊断的关键在于发现静脉系统自身的异常（血栓/闭塞）

DSA已不作为CVT的首选检查方法；MRV和CTV均有较好的诊断敏感性

T2*-GRE或SWI对早期CVT诊断有重要意义

MRI联合MRV最常用，最敏感

1.CVT间接征象（脑实质损害）

脑实质损害导致的临床症状常为患者就诊的原因，也是我们首先看到的影像改变；约75%的CVT具有脑实质病灶；

包括：脑肿胀，脑水肿（静脉性梗死），脑出血；了解CVT的脑实质损害的特征及其与CVT临床和预后的关系对于早期识别和治疗CVT至关重要。

CVT脑实质损害的病灶特点

脑实质损害的影像表现不特异，但对诊断具有一定提示意义

即使结构影像正常，临床高度怀疑CVT时也需进行静脉成像明确诊断

静脉性梗死常位于非动脉供血区，CVT出血多位于皮层

脑实质病灶常可提示血栓部位，但少数病灶也可远离血栓部位

CVT的实质病灶常是可逆的

2.CVT直接征象（静脉闭塞性改变）

1.无创静脉成像：MRV，CTV

2DTOFMRV是临床中最为常用的CVT影像诊断技术，CEMRV的准确性更高。

目前存在MRV过度诊断的现象。

CTV成像快速，结果可靠，但目前国内仍较少应用，缺乏诊断经验。

2.有创静脉成像：DSA

DSA过去一直是CVT诊断的金标准。

最佳征象：部分或全部脑静脉/窦充盈缺损。

表现排空延迟或皮层静脉血栓是诊断的优势。

目前较少用于CVT的诊断，仅在无创检查不能确诊时用。应避免诊断过度依赖DSA。

CVT诊断相关辅助检查

1.血常规，血生化

2.凝血指标

D-Dimer等：D-Dimer升高可辅助诊断CVT，但阴性不能除外。血栓形成时间，血栓局限等可造成假阴性。低危患者（孤立性头痛，无危险因素，CT正常）D-Dimer正常可基本除外CVT。

易栓全套等血液系统检查（停止抗凝治疗后2-4周）

3.ESR等炎性指标

4.免疫指标

5.全身感染

6.肿瘤指标

7.腰穿：不常规推荐，明确颅内压和有无感染

CVT的治疗策略

1.病因治疗和危险因素控制

感染性CVT，足量足疗程应用敏感抗生素

脱水及其他危险因素需要解决

合并疾病的治疗

2.对症治疗

抗癫痫

指南推荐对症而非预防性用药

癫痫发作患者，应尽早给予抗癫痫药物

具有局灶神经症状以及幕上病灶的患者，预防性抗癫痫治疗可能有效

降颅压

轻度脑水肿可不特殊处理

避免过度脱水或限制入量，以防进一步增加血液粘稠度

严重颅高压患者给予降颅压治疗，必要时可手术治疗

对症头痛：不建议镇静，以免影响对病情进展的评估

3.抗凝治疗：首选

阻止血栓进展，防止内源性纤溶酶作用下再通的静脉再次闭塞

华法林及新型口服抗凝药在妊娠期禁用

4.血管内治疗

局部溶栓

机械取栓

静脉支架

5.及时终止妊娠

6.激素：除非治疗基础病，否则不应常规给予激素治疗

本文由崔萌根据周立新教授会上发言整理

编辑

王弘

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wanghong

题图

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