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一、弥散性血管内凝血 1、概述 弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是由多种病因所引起的病理生理过程的一个中间环节。其特点是体内有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛性微血栓（高凝）。在此过程中，消耗了大量血小板，使BPC减少和功能异常，消耗了大量凝血因子使凝血活性减低（低凝）。同时，通过内激活途径发生了继发性纤溶亢进。 DIC常发生于严重感染（败血症、重症肝炎）、严重创伤（挤压伤、体外循环）、广泛性手术（扩大根治术、大面积烧伤）、恶性肿瘤（广泛转移、AML-M3）、产科意外（羊水栓塞、胎盘早剥）以及其他疾病等。 临床上可分为急性、慢性和亚急性三种。 2、筛查试验及其变化特点（1）血小板计数 DIC时，一般为（50～）×/L；处于代偿时，可大于×/L，但不会超过×/L；在革兰阴性细菌败血症所致DIC时，血小板计数早期就可明显下降；革兰阳性细菌败血症和其他疾病引起的DIC，血小板计数和纤维蛋白原含量往往同步下降。（2）血浆纤维蛋白原含量测定DIC时明显降低，一般小于1.5g/L，或者呈进行性下降（由于部分患者基础Fg含量较高）。亦有少数因代偿过度而＞4g/L者。 （3）血浆凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定 DIC时均可延长，但DIC早期和慢性DIC可在正常范围。 3、诊断试验及变化特点 （1）优球蛋白溶解时间（ELT）测定 DIC时因纤溶活性增高，ELT缩短，常小于70min。但在纤溶酶原代偿，尤其是外源性纤溶酶原和纤维蛋白原补充时，纠正了纤溶激活物在受检样本中的亢进作用，使ELT恢复正常，甚至超过4h，可导致判断困难。故在DIC诊断中，对ELT这一指标要综合分析。 （2）血浆鱼精蛋白副凝固（3P）试验在DIC失代偿时为阳性，但敏感性不佳，假阴性结果较多。 （3）血清FDP测定DIC时明显高于正常值，一般大于40μg/L。本试验被认为是DIC诊断中最敏感的指标之一。 4、早期DIC的实验诊断 （1）主要指标同时有以下3项以上异常 ①BPC低于×/L，或进行性下降（肝病、白血病低于50×/L），或有2项以上血浆血小板活化产物升高：β-TG、PF4、TXB2和GMP-。②血浆Fg含量低于1.5g/L，或进行性降低，或超过4.0g/L（白血病、恶性肿瘤低于1.8g/L，肝病低于1.0g/L）。③3P试验阳性或FDP超过20μg/L（肝病超过60μg/L），或D-二聚体升高或阳性。④血浆PT时间缩短或较正常对照延长3s以上，或呈动态变化（肝病超过5s以上）。⑤PLG含量和活性降低。⑥ATⅢ含量和活性降低（肝病不适用）。⑦血浆因子Ⅷ：C低于50%（肝病必备）。 （2）疑难病例应有以下一项以上异常 ①因子Ⅷ：C降低，vWF：Ag升高，Ⅷ：C/vWF：Ag比值降低（低于1：1）； ②纤维蛋白原片段1＋2（F1＋2）升高； ③血浆纤溶酶－抗纤溶酶复合物（PAP）升高； ④血或尿FPA升高。 要点1：原发性纤溶亢和继发性纤溶亢实验室检测鉴别 原发性纤溶 DIC继发性纤溶 BPC N ↓ β－TG N ↑ PF4 N ↑ GMP－ N ↑ F1＋2 N ↑ FPA N ↑ SFMC N ↑ PCP N ↑ D-二聚体 N ↑ Bβl～42肽 ↑ N Bβ15～42肽 N ↑
二、血栓前状态 要点2： 概念 血栓前状态也称为血栓前期（prethromboticphase），是指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生某些变化，这些变化可以反映： ①血管内皮细胞受损或受刺激。 ②血小板和白细胞被激活或功能亢进。 ③凝血因子含量增高或被活化。 ④抗凝蛋白含量减少或结构异常。 ⑤纤溶成分含量减低或活性减弱。 ⑥血液黏度增高或血流减慢等这一系列的病理状态。 血栓前状态仅仅是一种血栓与止血的病理状态，可以长时期存在，故临床上常无特异性的临床症状和体征。 血栓前状态和血栓性疾病分子标志物检测的结果 分子标志物 化学性质 病理生理过程 心肌梗死 脑梗死 深静脉血栓形成 DIC 血栓前状态 血管损伤标志物 vWF 蛋白质 各种血栓病均增高 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑/N ET－1 蛋白质 血管损伤时增高 ↑ ↑ ↓ ↑/↓ N TM 蛋白质 血管损伤时增高 ↑ ↑ ↑/N 6－酮－PGF1α 蛋白质 血管损伤时降低 ↓/N ↓/N ↓ ↓/N N 血小板活化标志物 β－TG 蛋白质 α颗粒释放增多 ↑ ↑ ↑/N ↑ ↑ PF4 碱性蛋白 α颗粒释放增多 ↑ ↑ ↑/N ↑ ↑ 5HT 吲哚胺 致密颗粒释放增多 ↑ ↑ ↑/N ↑ ↑ TXB2 花生四烯酸衍生物 血小板活化增多 ↑ ↑ ↑/N ↑/N ↑ GMP- 蛋白肽 α粒释放增多 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 凝血因子活化标志物 TF 脂蛋白 组织和血管损伤增高 ↑ ↑ ↑/↓ ↑/N TFPI 蛋白质 由于消耗而减低 ↓ ↑/↓ ↑/↓ F1＋2 蛋白肽 随凝血酶生成而增加 ↑ ↑/N ↑ ↑ ↑ FPA 蛋白肽 随纤维蛋白生成而增多 ↑ ↑/N ↑ ↑ ↑ t-PA 蛋白质 血管调节时增高或降低 ↓ ↓ ↓/N ↑/↓ ↓/N PAI 蛋白质 血管调节时增加 ↑ ↑ ↑ ↑/↓ ↑ PAP 蛋白质 随纤溶酶增加而增多 ↑ ↑/N ↑ ↑ N Bβ15～42 蛋白肽 随纤溶激活而增多 ↑ ↑/N ↑ ↑ N FDP 蛋白肽 随纤溶激活而增多 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ D-D 蛋白肽 随纤溶激活而增多 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 三、易栓症（thrombophilia）要点3： 易栓症于年由Egeberg在报道首例遗传性抗凝血酶Ⅲ缺乏症伴血栓栓塞时提出。近年来，该词的含义扩大到其他有血栓栓塞的遗传性抗凝蛋白缺陷、凝血因子缺陷、纤溶成分缺陷以及代谢障碍等疾病。 分类及特征。见下表。 易栓症分类及其特征 发生率（%） 遗传方式 血栓特征 血栓形成机制 1.抗凝活性缺陷 ATⅢ缺陷 2.6～2.8 AD 静脉血栓 不能抑制凝血酶和因子Ⅹa Hc-Ⅱ ＜1 AD 静脉血栓 不能抑制凝血酶 蛋白c缺陷 2～5 AD 静脉血栓 不能生成APC和灭活因子Ⅴa、Ⅷa 蛋白s缺陷 5.6 AD 静脉血栓和动脉血栓 不能生成APC和灭活因子Ⅴa、Ⅷa APC抵抗FⅤa缺陷 20～60 AD 静脉血栓 异常因子Ⅴa不被APC灭活 2.血块溶解减弱 异常纤维蛋白原血症 0.6 AD 静脉血栓＞动脉血栓 形成不易纤溶的异常纤维蛋白原 纤溶酶原缺乏 1～2 AD/DR 静脉血栓 不能生成纤溶酶 T-PA缺乏 AD 静脉血栓 不能激活纤溶酶原 PAI-Ⅰ过多 AD 静脉和动脉血栓 过多中和t-PA 因子Ⅻ缺乏 AD 静脉和动脉血栓 不能激活纤溶酶原 3.代谢缺乏 高半胱氨酸血症 AR 静脉和动脉血栓 内皮细胞中毒、止血作用增强 富组氨酸糖蛋白血症 AD 动脉血栓＞静脉血栓 结合纤溶酶原，降低纤溶活性 注：血栓形成中的发生率（指白种人）； AD，常染色体显性遗传； AR，常染色体隐性遗传； N，正常 朱世良多谢您的支持与鼓励??
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