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中科治疗白癜风有疗效 https://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/心血管医生常常会面临左心室血栓（leftventricularthrombus，LVT）的问题。LVT的存在会增加系统性栓塞尤其是脑栓塞的风险。既往的临床实践一般都采用维生素K拮抗剂（vitaminKantagonists,VKAs）进行抗凝治疗，但随着直接口服抗凝剂（directoralanticoagulants，DOACs）在心房颤动患者中的广泛应用，DOACs的便捷性和安全性得到大家的认可。但DOACs能否同样安全有效地应用于LVT的患者呢？带着这个问题我们一起来学习一下今年发表的几篇相关文献。文献一：BenoitLattuca,NesrineBouziri,MathieuKerneis,etal.AntithromboticTherapyforPatientsWithLeftVentricularMuralThrombus.JAmCollCardiol;75:–85.题目：LVT患者的抗栓治疗研究介绍：这是一项在法国进行的单中心回顾性研究。检索年1月到年1月期间该中心的超声心动图报告，筛选出报告有LVT的患者，再由两名独立的专家阅读影像后最终确诊者才入选。收集这些患者之后历次的超声心动图结果及临床事件。MACE定义为全因死亡、缺血性卒中或TIA、心肌梗死或急性外周动脉栓塞的复合终点。共有例确诊为LVT的患者纳入研究，除2例未进行抗凝治疗外，其余例均进行了抗凝治疗。其中服用VKAs的为48.4%（77/），使用肝素的为27.7%（34/）,服用DOACs的为22.6%（36/）。67.9%的患者合并抗血小板治疗。共99例患者（62.3%）的LVT完全消退，消退时间的中位数为天(四分位间距:32-天)。经过多因素调整分析后，发现非缺血性心肌病及基线血栓面积小与LVT完全消退独立相关。随访中位时间为天（四分位间距为-天），37.1%（59/）的患者发生了MACE事件；22.2%（35/）的患者发生栓塞事件；18.9%（30/）的患者死亡；13.2%（21/）的患者发生BARC≥3级的大出血事件。LVT完全消退与持续性的患者相比，MACE发生率分别为35.4%和40.0%(P=0.)。与LVT持续的患者相比，LVT完全消退的患者死亡率下降(15.2%vs.25.0%,HR:0.48;95%CI:0.23-0.98;p=0.)，大出血风险降低（9.1%vs.20%，HR0.34；CI0.14-0.82;p=0.)。经过多因素调整后，左心室射血分数≥35%(HR:0.46;95%CI:0.23-0.93;p=0.)和抗凝治疗3个月(HR0.42;95%CI:0.20-0.88;p=0.)与MACE发生低独立相关。在该研究中未发现不同的抗凝策略与心血管事件有关。该研究的结论是LVT患者的临床预后很差，主要不良心血管事件和死亡率非常高。抗凝治疗能使许多患者血栓完全消退，降低死亡率。图1根据LVT是否消退比较两组事件（time-toeventcurve） 研究局限性：1、回顾性研究。2、单中心研究。3、按不同抗凝药分组后每组样本量较小。 文献二：JessicaDaher，AntoineDaCosta，ChristopheHilaire，etal.ManagementofLeftVentricularThrombiwithDirectOralAnticoagulants:RetrospectiveComparativeStudywithVitaminKAntagonists.ClinicalDrugInvestigation.doi:10./s---3(publishedonline:06March).题目：DOACs治疗LVT：与VKAs比较的回顾性研究研究介绍：这是一项在法国进行的单中心回顾性观察性研究。连续入选了年1月至年8月间在该中心确诊的LVT患者共59例。平均年龄62±14岁，16.9%为女性。其中42例（71.2%）使用VKAs，17例（28.8%）使用DOACs进行抗凝治疗。使用VKAs进行抗凝的患者71.4%（30/42）血栓消失，而使用DOACs进行抗凝的70.6%（12/17）血栓消失（p=0.9）。DOACs组血栓未消失的5例患者更换为VKAs并将INR调至3-4之间后所有血栓均消失。两组在抗凝期间栓塞事件发生率差异无统计学意义，DOACs组为11.8%，VKAs组为9.5%。该研究的结论：DOAC和VKA对左心室血栓的效果是类似的，但当DOAC无效时建议更换成VKA并适当调高INR值。表1血栓消退情况研究局限性：1、回顾性研究。2、单中心研究。3、样本量小。文献三：AustinA.Robinson,CoryR.Trankle,GraysonEubanks,etal.Off-labelUseofDirectOralAnticoagulantsComparedWithWarfarinforLeftVentricular.Thrombi.JAMACardiol.doi:10./jamacardio..(PublishedonlineApril22,).题目：DOACs超适应证用药治疗LVT：与华法林的比较研究研究介绍：这是在美国三家三级医疗机构中进行的回顾性队列研究。共入选了年10月1日至年3月31日期间经超声心动图确诊的LVT患者例。平均年龄为58.4±14.8岁，22.8%为女性。其中例患者仅接受DOAC治疗，例患者仅接受华法林治疗，64例患者在随访期间改变治疗方案（从华法林到DOAC共52例，常见的原因是方便，从DOAC到华法林共19例，常见的原因是费用因素），93例患者未接受任何口服抗凝药物。DOAC最常用的药物为阿哌沙班，次之为利伐沙班，少数患者使用达比加群酯。该队列随访中位时间为天（四分位间距为51-天），主要终点为卒中或系统性栓塞（strokeorsystemicembolism,SSE）。共54例发生SSE事件。未调整的单因素分析提示，使用DOAC（对比华法林）与SSE发生有关(HR,2.71;95%CI,1.31-5.57;P=0.01)，既往SSE也与SSE发生有关(HR,2.13;95%CI,1.22-3.72;P=0.01)。经过多因素调整后，这两个因素仍然与SSE发生显著相关，使用DOAC（对比华法林）的HR为2.64，95%CI为1.28-5.43;P=0.01；既往SSE的HR为2.07，95%CI为1.17-3.66，P=0.01。该研究的结论：在这项针对LVT抗凝策略的多中心队列研究中，即使在调整了其他因素后，DOAC治疗与华法林相比仍存在更高的SSE风险。这些结果挑战了LVT治疗中DOAC与华法林等效的假设，并强调需要前瞻性的临床试验来确定LVT最有效的治疗策略。表2.SSE发生的单因素和多因素Cox回归分析结果 研究局限性：1、回顾性研究。2、未收集服用华法林患者的INR控制情况。3、未收集抗凝剂使用的依从性。4、主要终点未包括死亡。文献四：DanielAJones,PaulWright,MominAAlizadeh,etal.TheUseofNovelOralAnti-Coagulant’s(NOAC) |
