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点状白癜风发病要多久才能治愈 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/ 美ES指南 内分泌疾病患者的血脂管理 筛查和心血管疾病的风险评估 编译：鲁丽/陈康 CK经典文献翻译组 鲁丽译者简介 医院内分泌科，医学博士，主任医师，硕士研究生导师 辽宁省医学会内分泌学分会第八届委员会青年委员会副主任委员， 辽宁省免疫学内分泌免疫分会常委， 辽宁省医学会内分泌学分会第八届委员会甲状腺学组组员， 年赴匈牙利德布勒森大学学习 本指南已有相关内容： 高甘油三酯血症（内分泌疾病脂质管理之二）** 1型糖尿病和血脂紊乱（内分泌疾病脂质管理之四）** 肥胖的脂质管理（内分泌疾病脂质管理之五）** 生长激素分泌障碍的脂质管理（内分泌疾病脂质管理之八）** 血脂检测1.1对于患有内分泌疾病的成人，推荐检测血脂来评估TG水平并计算低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。(1⊕⊕⊕O)备注: 初次筛选可以接受非空腹血脂检测。 如果TG水平升高或怀疑有遗传性血脂异常，要再次检测空腹血脂。 如果检测脂蛋白(a)[Lp(a)]水平，空腹或非空腹标本都是可以的。 证据和讨论在成人中，长期以来标准的临床检测血脂的血标本要求空腹8-10小时后采取，只允许饮水及不含咖啡因的饮品。血脂包括血浆或血清中的总胆固醇、TG、HDL-C和计算出来的LDL-C水平。表1显示了本指南所讨论的内分泌及代谢性疾病中的血脂和脂蛋白水平[包括Lp(a)]的典型改变。HDL-C和TG有基于人口分布的正常范围，因为“最佳”LDL-C浓度是根据个体的动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）风险程度而变化的，所以LDL-C没有一个正常的范围。 表1一些内分泌疾病的血脂和脂蛋白水平 缩写:CVD，心血管疾病；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；HRT，激素替代治疗；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；Lp(a)，脂蛋白(a)，TG，甘油三酯。HDL-C的正常范围是男性≥0mg/dL(1.0mmol/L)，女性≥50mg/dL(1.3mmol/L)。TG的正常范围为0-mg/dL(0–1.7mmol/L)。Lp(a)≥50mg/dL(mmol/L)是心血管疾病风险增加的因素。转基因激素治疗对血脂影响的证据有限。↓，下降；↑增加；正常，表示在正常范围内；–，证据不足。最初由Fredrickson在年提出的高脂血症的分类引入了一个确定血脂紊乱的系统，要求必须空腹12至16小时(3，)。随后在20世纪70年代引入Friedewald公式，这一公式已被广泛用于通过从总胆固醇中减去HDL-C和极低密度脂蛋白(VLDL)胆固醇(通过TG/5来估计)的总和来估算LDL-C，也采用空腹数据(5)。这个等式采用了TG和VLDL之间5:1的固定比率。随着20世纪80年代标准化、自动化、高产量酶学分析的发展，使血清胆固醇和TG的快速测量成为可能。一般认为，血清TG水平低于mg/dL(1.7mmol/L)并且LDL-C水平至少为70mg/dL(1.8mmol/L)的情况下，Friedewald公式是准确的(6)。在人群中，高TG、估算的低LDL-C、糖尿病或肥胖、载脂蛋白B(apoB)或non-HDL-C可能有助于评估ASCVD的风险。 血清TG水平增加到mg/dL(1.7mmol/L)以上或LDL-C水平低于70mg/dL(1.8mmol/L)，Friedewald公式明显低估LDL-C水平，因此开发了新的、更准确的LDL-C估算方法。Martin-Hopkins公式在LDL-C的计算中得到了越来越广泛的应用，它使用了一个基于TG和non-HDL-C水平的可调节的修正系数。无论是空腹或非空腹样本，或者低LDL-C和高TG条件下，它均具有更高的准确性(7，8)。Martin-Hopkins公式降低了对常规直接测量LDL-C的需求，得到了更广泛的应用。最近，在年，美国国家卫生研究院（NIH）开发的一个新公式可用于估算TG高达mg/dL(9.0mmol/L)的患者的LDL-C水平(9)。 空腹与非空腹血脂检测在过去的十年里，由于方便和实用，一直在推动非空腹检测血脂。非空腹血液样本简化了患者、实验室和临床医生的流程，并有可能提高患者血脂的随访。有一些证据表明，非空腹血脂谱可能会提高心血管疾病(CV)风险预测能力(10-12)。新兴风险因素联盟(13)对超过，人的68项前瞻性研究进行的荟萃分析表明，可以通过检测非空腹样本的总胆固醇、HDL-C或apos来简化血管疾病的血脂评估，而不涉及TG。在20项使用非空腹血样的研究中，保留了血浆血脂浓度和心血管事件之间的关联强度。非空腹的non-HDL-C和非空腹计算的LDL-C在预测CV风险方面优于空腹所测量的non-HDL-C和计算的LDL-C(n=；事件数量)。建议将非空腹mg/dL(2.0mmol/L)的TG水平作为识别CV风险的临界值(1)。然而，对两个大队列的汇总研究显示，即使非空腹TG(15)在89-mg/dL(1.0–2.0mmol/L)的范围内，CV风险事件也有所增加。此外，几乎所有降脂药物的临床试验都使用空腹血脂样本。有限的证据表明，对于同一个体，空腹和非空腹血脂水平与CV事件相关性是相似的(16)；然而，没有使用非空腹TG作为关键生物标志物进行的随机试验结果。 心血管风险评估1.2在患有内分泌疾病的成人中，推荐通过评估传统风险因素进行CV风险评估，包括使用集合队列方程等工具计算10年的ASCVD风险。(1⊕⊕⊕O)1.3在患有处于临界或中等风险(10年ASCVD风险为5–19.9%)的内分泌疾病的成人中，特别是那些具有额外风险增加因素的成人，是否给予他汀类药物治疗和/或其他预防性干预是不确定的，建议检测冠状动脉钙化(CAC)程度以确定共同决策。(2⊕⊕⊕O)备注: 根据集合队列方程，临界和中等CV风险分别定义为5%至7.%和7.5%至19.9%的10年ASCVD风险。 风险增加因素是包括疾病在内的除了与主要风险因素相关的风险和/或计算的10年ASCVD风险之外的额外因素，还会增加ASCVD风险的因素。 对于具有额外风险增加因素(包括Lp(a)升高)的患者，风险评估应考虑传统的10年ASCVD风险评估和风险增加因素的存在。仍不确定风险评估和治疗决策时，应考虑CAC评分。 目前，建议检测CAC作为评估亚临床动脉粥样硬化的首选方法。正在开发评估动脉粥样硬化可能性的其他技术。 CAC=0意味着ASCVD的风险非常低。在基线CAC=0的患者中，有证据表明，建议低风险患者在5至7年后进行CAC复检；临界至中等风险患者在3至5年后进行CAC复检；高风险患者或糖尿病患者在3年后进行CAC复检。 对于无糖尿病或ASCVD但LDL-C大于70mg/dL(1.8mmol/L)的患者、10年ASCVD风险大于7.5%的患者、10年ASCVD风险为5%至7.%但有1个或多个风险增加因素的患者、年龄性别和种族的CAC评分超过第75百分位数的患者或CAC评分大于的患者，建议在与患者讨论风险/收益后，开始服用他汀类药物，作为饮食和运动的辅助治疗。 1.对于有早发ASCVD家族史、或有ASCVD个人史或高Lp(a)家族史的成人，我们建议检测Lp(a)以确定有关短期和终生ASCVD的风险和加强降LDL-C治疗的必要性。(2⊕⊕OO)备注: Lp(a)≥50mg/dL(nmol/L)会增加ASCVD的风险。 如果之前(即在童年或成年早期)已经检测过Lp(a)，则不需要重复检测。 目前尚不清楚使Lp(a)降低是否会降低ASCVD风险。 证据和讨论临床风险评估对于与绝对CV风险程度进行相当的治疗强度至关重要。有大量关于CV疾病高级风险评估的文献(17)。为了风险分层，以前的研究评估了单一新标记物是否加入到传统风险因素；新的研究则越来越多地将多个指标进行相互比较，并评估高级的衡量指标，如受试者曲线下面积和净重新分类指数(NRI)(18)。通过这一程序，出现了一个分层测试体系，既加入了对全球风险识别最多的检测项目，也加入了对全球风险识别最少的检测项目。目前该领域的专家总结共识如下。 风险预测的第一步是使用临床风险工具计算10年的风险，在美国应该是使用美国心脏病学学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)的汇总队列方程( |
