本文来源：选自《中华肾脏病杂志》,,37(3):-.

该指南参考了国内外相关指南与专家共识，整合了中国肾脏病专家的临床经验，系统地介绍了DKD诊断、肾脏病理活检、治疗与管理、合并症处理及常用药物的合理应用等问题。

本文仅对指南的重点内容进行摘录，感兴趣读者可点击进行深度阅读。

诊断

一、糖尿病肾脏疾病

符合ADA年制定的DM诊断标准，有明确的DM病史，同时与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系，并排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病，符合以下情况之一者，可诊断DKD。

（1）随机尿白蛋白/肌酐比值（urinaryalbumin-to-creatinineratio，UACR）≥30mg/g或尿白蛋白排泄率（urinaryalbuminexcretionrate，UAER）≥30mg/24h，且在3~6个月内重复检查UACR或UAER，3次中有2次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。（A）

（2）估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）60ml·min-1·(1.73m2)-13个月以上。（B）

（3）肾活检符合DKD病理改变。（A）

二、正常白蛋白尿糖尿病肾脏疾病

符合WHO或ADA糖尿病的临床诊断标准，同时排除其他原发性、继发性或系统性疾病，有下列情况可考虑临床诊断为正常白蛋白尿DKD。

（1）DM患者6个月内3次肾功能检查，至少2次eGFR60ml·min-1·(1.73m2)-1，并排除急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）及其他原因引起的eGFR降低。（B）

（2）6个月内至少2次以上尿检正常（UACR30mg/g或UAER30mg/24h或UAER20μg/min）。（B）

（3）肾活检符合DKD病理改变。（A）

三、糖尿病合并非糖尿病肾脏疾病

目前T2DKD合并NDKD的临床诊断还缺乏特异性的指标和标准，我们建议如出现下列情况可考虑诊断为DM/DKD合并NDKD，应进一步查明病因。

（1）DM患者eGFR短期内迅速下降。（B）

（2）DM病程中无明显微量蛋白尿，或出现时间很短，或蛋白尿突然急剧增多，或短时间出现肾病综合征。（B）

（3）尿检提示"活动性"尿沉渣。（B）

（4）顽固性高血压。（C）

（5）临床已确诊患者有原发性、继发性肾小球疾病或其他系统性疾病。（A）

（6）血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorblocker，ARB）类药物治疗3个月内eGFR下降超过30%。（B）

（7）影像学发现肾脏有结石、囊肿、马蹄肾等结构异常，或有肾移植病史。（A）

（8）肾活检提示存在其他肾脏疾病的病理学改变。（A）

（9）糖尿病视网膜病变（DR）是DKD诊断的重要依据。（B）

（10）DR并非诊断T2DM导致的DKD的必备条件。（B）

糖尿病肾脏疾病分期

（1）推荐采用eGFR与UACR联合评估方法对DKD进行临床分期。（A）

（2）建议酌情采用MogensenT1DKD分期法，对T2DKD进行临床分期。（B）

（3）推荐有条件的单位尽量开展肾活检，对DKD进行病理分级。（A）

肾活检

一、肾活检适应证

采用肾活检确诊DKD具有重大价值。患者无肾活检禁忌证，有下列情况可考虑肾活检。

（1）DM病史5年出现大量蛋白尿或肾功能不全。（A）

（2）短期内出现大量蛋白尿或肾病综合征。（A）

（3）尿沉渣提示"活动性"的肾小球源性血尿。（B）

（4）不明原因的eGFR快速下降或ACEI/ARB治疗后3个月内eGFR下降超过30%。（B）

（5）大量蛋白尿但无DR。（A）

（6）顽固性高血压。（C）

（7）具有系统性疾病的临床症状、体征或实验室检查。（A）

（8）如需对DKD进行病理分级或病情评估，可酌情考虑肾活检。（B）

注：GBM：肾小球基底膜

治疗

一、生活管理

（1）根据自身情况进行合理、规律、适度的运动。（B）

（2）控制体重指数（bodymassindex，BMI）在18.5~24.9kg/m2（C），戒烟。（B）

（3）推荐DKD-CKDG1~2蛋白质摄入量为0.8g·kg-1·d-1。（B）

（4）建议DKD-CKDG3~5非透析患者蛋白质摄入量为0.6g·kg-1·d-1，同时推荐补充复方α酮酸治疗。（A）

（5）建议DKD-CKDG5透析患者蛋白质摄入量为1.0~1.2g·kg-1·d-1。（B）

（6）尽量选择升糖指数（glycemicindex，GI）较低的碳水化合物。（D）

（7）建议脂肪摄入量为1.3~1.7g·kg-1·d-1，调整脂肪构成比例，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，适当提高ω-3多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入。（B）

（8）推荐各期DKD患者钠摄入量为1.5~2.0g/d（相当于氯化钠3.75~5.00g/d），透析患者钠摄入量应控制在2.0~2.3g/d（相当于氯化钠5.00~5.75g/d）。（B）

（9）推荐适量补充维生素C、维生素B以及叶酸，其中维生素C的推荐摄入量为60mg/d。（B）

二、控制血糖

（1）推荐对所有DKD患者合理降糖，严格合理控制血糖水平，延缓DKD的发生和进展。（A）

（2）建议遵循个体化原则，对糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobinA1c，HbA1c）目标值进行分层管理，避免低血糖发生。（A）

（3）二甲双胍是T2DKD患者控制血糖的首选药物和基础用药，DKD患者肾功能不全时需调整用量或停用。（A）

（4）胰高血糖素样肽-1（glucagon-likepeptide-1，GLP-1）受体激动剂可应用于DKDG1~3患者，ESRD患者不建议使用。（B）

（5）二肽基肽酶4（dipeptidylpeptidase4，DPP-4）抑制剂可能降低DKD进展风险，但对DKD-ESRD等肾脏终点事件的影响尚缺乏证据。（B）

（6）DKD患者使用二甲双胍后血糖不达标，推荐优选钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucoseco-transporter2，SGLT2）抑制剂。（A）

（7）胰岛素可作为妊娠期DKD患者的首选降糖药物。（C）

（8）对于老年患者应尽量优先选择基础胰岛素，避免低血糖发生。（C）

（9）自我血糖监测有助于提高DKD治疗效果，持续血糖监测（continuousglucosemonitoring，CGM）有助于降低低血糖风险，血糖在目标范围内的时间百分比（timeinrange，TIR）和HbA1c可作为监测血糖控制水平的重要参数。（B）

三、控制血压

（1）推荐DKD患者血压控制靶目标：65岁及以上/90mmHg，65岁以下/80mmHg；24h尿白蛋白≥30mg时血压控制在≤/80mmHg。（B）

（2）在排除禁忌证的前提下，DKD患者降压药物首选ACEI/ARB，双倍剂量可能获益更多。但是不推荐ACEI/ARB用于DKD患者的一级预防。不推荐ACEI与ARB联合应用。治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平。（A）

（3）DKD患者血压无法达标时，可联用不同机制降压药物。推荐二氢吡啶类钙拮抗剂与ACEI/ARB联合应用。（B）

（4）DKD患者血压无法达标时，建议选用小剂量、高选择性β1受体阻滞剂与ACEI/ARB联合治疗。（C）

（5）利尿剂有助于控制DKD患者高钾血症，继而有利于提高肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的治疗效果。（B）

（6）老年前列腺肥大DKD患者可考虑应用α1受体阻滞剂，但要警惕体位性低血压的风险。（C）

注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CCB：钙通道阻滞剂

四、控制蛋白尿

（1）T2DKD微量白蛋白尿的治疗首选ACEI/ARB类药物。（A）

（2）大剂量使用ACEI/ARB可能使肾脏获益更多。（C）

（3）对于不伴有高血压、无白蛋白尿且eGFR正常的T2DM患者，不推荐采用ACEI/ARB预防T2DKD。（B）

（4）SGLT2抑制剂在微量白蛋白尿T2DKD的治疗中具有减少尿蛋白的作用。（A）

（5）T2DKD大量白蛋白尿的治疗首选ACEI/ARB类药物。（A）

（6）大量白蛋白尿T2DKD的治疗中，不推荐联合使用ACEI和ARB。（A）

（7）不推荐阿利吉仑（aliskiren）与ACEI/ARB联合治疗T2DKD。（B）

（8）非奈利酮（finerenone）可与ACEI/ARB联合应用降低T2DKD患者的尿蛋白水平。（B）

（9）不推荐T2DKD患者采用维生素D受体激动剂治疗。（B）

（10）SGLT2抑制剂在大量白蛋白尿的T2DKD中具有减少尿蛋白的作用。（A）

五、调节血脂

（1）确诊DKD的同时均应检测患者的空腹血脂谱[包括三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）]。（B）

（2）建议对动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）进行风险评估，CKDG1~5非透析DKD患者ASCVD高危人群调脂的主要目标为LDL-C2.6mmol/L。（A）

（3）CKDG1~5非透析DKD患者ASCVD极高危人群调脂的主要目标为LDL-C1.8mmol/L。（A）

（4）CKDG5透析DKD患者，既往未开始调脂治疗的，不建议新加调脂药物，透析前已开始调脂者继续谨慎使用。（B）

（5）对于绝大多数DKD患者，中等强度他汀（可使LDL-C水平降低30%~50%）是可选的降胆固醇治疗药物。（A）

（6）如果患者TG5.6mmol/L时，可在生活方式干预的基础上首选降TG药物（如贝特类、高纯度鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险。（C）

（7）建议依据DKD分期，选择他汀类药物种类以及调整药物剂量。（A）

（8）对于DKD-CKDG5患者，如透析前已使用他汀类药物，建议继续谨慎续用；CKDG5透析患者不推荐起始他汀类药物治疗。（C）

（9）建议依据肝功能水平，减量或停用他汀类药物；当谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）恢复正常时，可酌情再次加量或换药。（C）

六、控制尿酸

（1）血尿酸水平可作为T2DKD患者肾功能下降的预测因子。（C）

（2）所有的高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）都推荐非药物治疗，首选饮食控制和运动。（B）

（3）建议T2DKD患者控制尿酸水平，男性和绝经期女性血尿酸≥μmol/L、非绝经期女性≥μmol/L时，开始给予降尿酸治疗，目标值为μmol/L。（C）

（4）HUA降尿酸药物治疗时，抑制尿酸生成的药物建议使用别嘌醇或非布司他，非布司他的降尿酸作用优于别嘌醇；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆。（B）

合并症处理

一、顽固性水肿

（1）DKD患者每日尿量低于ml时，建议给予噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂等，可以联合和交替使用。（A）

（2）血浆白蛋白低于25g/L的DKD患者，每日尿量低于ml时，推荐临时静脉滴注人血白蛋白治疗。（B）

（3）顽固性水肿患者，如出现心力衰竭表现，建议临时HD；如肾功能严重受损，推荐肾脏替代治疗。（B）

二、贫血

（1）DKD患者血红蛋白（hemoglobin，Hb）低于g/L时，推荐使用促红细胞生成素和/或铁剂等治疗（A），或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（A）。

（2）当Hb低于60g/L，或出现心力衰竭、炎症，以及急需有创检查、手术等应急状态时，建议输注红细胞治疗。（A）

三、营养不良

（1）DKD患者出现显性尿蛋白，建议每日的蛋白质摄入量为0.8g/kg体重。（B）

（2）建议DKD患者每日热量为30~35kcal/kg体重。（B）

（3）肥胖的2型DKD患者，每日可以减少~kcal热量摄入，直至下降到患者的标准体重。（B）

四、肾功能不全

（1）DKD患者出现严重肾功能损伤，如合并难以控制或纠正的高血压、顽固性水肿、心力衰竭等表现，以及严重贫血、消化道中毒症状，蛋白质能量消耗、严重代谢紊乱等，建议HD或PD治疗。（B）

（2）若无上述症状和体征，则不能仅根据肾功能水平开始透析。（B）

（3）老年DKD-ESRD患者不推荐早期透析。（B）

五、心血管并发症

（1）DKD合并心力衰竭应积极控制患者血糖、血压和血脂，纠正缺血与贫血，同时严格限制钠盐和液体的摄入量，发生急性失代偿性心力衰竭时酌情使用利尿、强心和扩张血管等药物。（A）

（2）为降低DKD患者心力衰竭进展风险，建议对T2DKD患者采用SGLT2抑制剂联合治疗。（B）

（3）DKD-CKDG1~3合并射血分数下降的心力衰竭或射血分数中间范围心力衰竭的患者，推荐酌情使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂；症状不缓解，加用MRA。（B）

（4）经药物治疗无效或出现严重肾功能损伤，推荐连续性肾脏替代治疗（CRRT）或持续缓慢低效血液透析（sustainedlowefficiencydialysis，SLED）等。（B）

（5）对于DKD-CKDG1~3合并射血分数下降的心力衰竭患者，建议酌情使用沙库巴曲缬沙坦替换ACEI/ARB，或新型MRA如非奈利酮，以降低心血管死亡和心力衰竭风险。（B）

（6）DKD患者合并缺血性心脏病，推荐抗凝和抗血小板聚集治疗（A），酌情选用新型降糖药物。（B）

（7）DKD患者合并急性心肌梗死，建议冠状动脉搭桥手术或介入治疗。（A）

（8）DKD患者合并静脉血栓栓塞，推荐积极抗凝治疗。（A）

（9）DKD患者如合并急性近端深静脉血栓，建议联合血管外科全面评估后，共同决定是否外科手术，制定治疗方案。（B）

注：HbA1c：糖化血红蛋白；eGFR：估计肾小球滤过率；SGLT2：钠-葡萄糖协同转运蛋白2；GLP-1：胰高血糖素样肽-1；DPP-4：二肽基肽酶4

六、周围血管病变

（1）DKD患者合并周围血管病变，在改善循环基础上，推荐使用扩张血管药物等治疗。（B）

（2）DKD患者如合并有皮肤溃疡，建议清创、局部用药、负压和高压氧或使用重组人表皮生长因子等治疗（B），效果不佳时，可酌情采用手术治疗。（C）

七、周围神经和自主神经病变

（1）DM患者出现周围神经和自主神经病变症状时，建议及时检查确诊。（A）

（2）重视足部护理，局部保湿，避免烫伤、硬物划伤。（A）

（3）推荐给予维生素B12、改善微循环药物以及改善线粒体功能药物等。（C）

合理用药

一、胰岛素

（1）胰岛素是治疗T1DKD的最主要药物。（A）

（2）DKD-CKDG1~2，1~2种OADs规范治疗3个月以上血糖未达标，可加用基础胰岛素治疗；如血糖仍未达标，可考虑基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗，并酌情增加胰岛素剂量。（B）

（3）DKD-CKDG3~5非透析患者，推荐根据肾功能损伤程度及时调整胰岛素类型，建议使用胰岛素类似物。（C）

（4）糖尿病ESRD透析患者建议及时调整胰岛素方案或类型，酌情改用非胰岛素类降糖药物。（C）

（5）低血糖是所有类型胰岛素治疗DM公认的不良事件。（A）

DKD中重度肾功能不全（CKDG3~4非透析）患者，推荐减少胰岛素剂量，以免发生低血糖。（C）

（6）老年患者更应注意胰岛素使用的频率与剂量，必要时酌情改用非胰岛素类降糖药物。（B）

（7）妊娠期DKD妇女如不能在2周内通过饮食治疗控制血糖，建议胰岛素治疗。（B）

注：基础胰岛素：甘精U-和U-、地特、德谷和人中性鱼精蛋白锌；餐时胰岛素：短效（普通人胰岛素）或快速注射（赖脯胰岛素、门冬胰岛素和赖谷胰岛素）；预混胰岛素：70/30、75/25和50/50产品

二、新型降糖药

（1）SGLT2抑制剂能够降低T2DKD患者尿蛋白水平，可延缓T2DKD的疾病进展。（B）

（2）GLP-1受体激动剂可降低合并大量白蛋白尿的T2DM患者的尿蛋白，延缓肾脏病进展。（A）

（3）DPP-4抑制剂可能能够降低T2DKD患者的尿蛋白水平，但对T2DKD的肾脏结局无显著影响。（C）

（4）DKD患者使用二甲双胍后HbA1c未达标，优先加用SGLT2抑制剂，如SGLT2抑制剂不耐受或禁忌或eGFR不适宜，加GLP-1受体激动剂；若仍未达标，酌情选用DPP-4抑制剂（沙格列汀除外）、胰岛素或磺脲类药物。（B）

三、利尿剂及盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

（1）eGFR30ml·min-1·(1.73m2)-1时推荐选用袢利尿剂，谨慎联合使用β受体阻滞剂与利尿剂。（C）

（2）对于部分顽固性蛋白尿和难治性高血压患者，在保证其eGFR45ml·min-1·(1.73m2)-1且排除了高血钾病史的前提下，可以尝试使用MRA，但是必须密切监测患者的肾功能和血钾。（B）

四、维生素D

推荐甲状旁腺功能亢进的CKD患者（无论其是否存在DM病史）使用维生素D或者维生素D类似物进行治疗。（A）

五、抗血小板药物

（1）对于有动脉粥样硬化病史的患者，在排除禁忌证、由阿司匹林引起的不良反应和阿司匹林不耐受之后，建议使用阿司匹林进行预防治疗。（A）

（2）阿司匹林作为一线预防用药应在不增加出血风险的前提下使用。（C）

转诊建议

（1）建议当DKD患者出现视力下降、黄斑水肿、严重的非增殖性DR或任何增殖性DR时转诊有经验的眼科医师。（A）

（2）建议DKD育龄期女性患者，在妊娠前或妊娠初期3个月内进行眼部检查。（C）

（3）推荐DKD患者如并发CVD转诊心内科。（B）

（4）建议DKD患者出现严重心力衰竭、心源性猝死、缺血性和出血性卒中转诊心脑血管专科。（B）

（5）建议有条件接受肾移植的DKD终末期肾病患者转诊肾移植科。（A）

（6）建议对T1DM终末期肾病患者采用胰肾联合移植。（C）

本文编辑：杨克魁