就诊时间：年6月

患者主诉：因“突发左肩部不适2天”入院。

现病史：主因“突发左肩部不适2天”于年6月就诊外院，因心电图提示急性心肌梗死就诊我院，入院时患者已无任何症状。

危险因素：高血压6年，体型肥胖，长期吸烟。

既往史：既往高血压病史6年。

个人史：吸烟史20年。

体格检查：体温36.3℃，脉搏80次／分，呼吸15次／分，血压/95mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音可，律齐，心率80次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无明显水肿。

实验室检查：2.07ng/ml；39.5U/L；Scr61μmol/L，K+4.0mmol/L；WBC10.3×/L，N65.5%，HGB.2g/L。

入院心电图：左心室肥大，急性前间壁心肌梗死。

诊断依据：1、高危因素：高血压病病史、吸烟、肥胖；2、心电图：前间壁心肌梗死；3、心肌酶：CK.5U/L，CKMBU/L，肌钙蛋白I2.07ng/ml。

病症：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性ST段抬高型前壁心肌梗死；高血压病（3级，极高危组）。

危险评估：肌钙蛋白升高，伴高血压病，V1-V3ST段显著抬高。

术前给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量后mgqd；2）替格瑞洛mg负荷剂量后因非医保药物停用；3）氯吡格雷75mgqd；4）瑞舒伐他汀10mgpoqd；5）低分子肝素钙4单位ihq12h；6）比索洛尔5mgqm、培哚普利4mgqd。

造影时间：入院第三天。

造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：LAD近中段完全闭塞，LCX近段50%狭窄，远段80％～90％狭窄。

造影结果（二）：RCA中段20％～30%狭窄，远端血流TIMI3级。

造影结论及应对策略：LAD近中段完全闭塞，LCX近段50%狭窄，远段80％～90%狭窄，RCA中段20％～30%狭窄。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗。

手术时间：入院第三天。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：Pilot50导丝送至前降支远端。

手术过程（二）：Maverick2.5×20mm球囊（4-8atm×5s）逐段扩张LAD，复造影中段残余狭窄60％～70%。

手术过程（三）：Firebird2.5×29mm支架（10atm×8s）；Firebird2.5×29mm支架（16atm×8s）；支架球囊在两支架交接处以12atm×5s扩张。

手术过程（四）：术后复造影提示LAD支架内未见明显残余狭窄，远段TIMI3级；术前造影LAD近中段完全闭塞。

术后给药情况：1）替罗非班6.25mg持续静滴20小时；2）阿司匹林mgqd；3）氯吡格雷75mgqd；4）瑞舒伐他汀10mgpoqd；5）低分子肝素钙4单位ihq12h3天；6）比索洛尔5mgqm、培哚普利4mgqd。

术后心电图1：患者年7月1日办理出院前突发胸痛，程度剧烈，复查心电图提示前壁ST段广泛抬高。

急诊复查造影：LAD近段完全闭塞；XB3.5指引导管，BMW导丝，抽吸导管反复抽吸；LAD近－中段通畅，LAD近中段残余狭窄30％～50%。

术后心电图2：患者胸痛症状逐渐消失，复查心电图ST段基本回落。

抽吸术后给药情况：1）再次替罗非班6.25mg持续静滴20小时；2）拜阿司匹灵mgqd；3）停氯吡格雷换用替格瑞洛90mgbid；4）瑞舒伐他汀10mgpoqd；5）比索洛尔5mgqm、培哚普利4mgqd。

随访结果：5个月后复查超声心动图，EF57%，LVEDd48mm。随访至今该患者无再发胸痛，平素一般体力活动无明显心慌、气短症状，未发生严重出血、夜间呼吸困难等副作用。

该患者为LAD急性闭塞病变，为新鲜血栓，Pilot50导丝可轻松通过病变处，球囊扩张后残余狭窄病变较长，术中植入2枚长支架。术中应确认导丝在真腔内，球囊扩张后选择合适大小的支架，尤其避免支架贴壁不良。患者中年女性、有高血压病病史，院前心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死，肌钙蛋白较高，入院时已经无任何症状，且错过急诊PCI的手术时机，心肌坏死面积肯定较大，血栓负荷较重，因此入院后立即给予阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板。冠脉造影提示LAD近中段完全闭塞，球囊扩张后复造影提示病变较长，术中植入2枚长支架，血栓风险高。因此术中、术后给予替罗非班抗血小板，术后阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板。

孙辉，主治医师，硕士研究生，毕业于福建医科大学，目前医院心内科二病区工作，专业特长：心血管危重症救治，冠心病介入。现任山东省医师协会高血压专业委员会委员，山东省医师协会冠心病专业委员会秘书，近年来完成市级科研项目一项，获市级科技进步三等奖，在中国科技核心期刊发表论文4篇。