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急性下肢缺血是指病程小于或等于2周，由于各种原因导致的持续或突然剧烈发生的肢体血流灌注不足而产生的一系列临床症候群，有报道急性下肢缺血的截肢率约为13％，死亡率接近10％。年5月24～25日，在西安举办的第十六届中国血栓论坛暨第十四届长安血管论坛上，医院血管外科的张瑞鹏教授分享临床中对于急性下肢动脉缺血（ALI）的治疗策略。 急性下肢动脉缺血 ALI患者，临床表现为（6P）疼痛、无脉、苍白、麻木、运动障碍、温度变化。造成ALI的病因，包括：急性动脉栓塞（15％），急性动脉血栓形成（85％），其他还有急性动脉创伤、急性动脉夹层。血栓来源，最常见的是心源性，血管源性占5％～10％，其他还有医源性、肿瘤性、羊水栓塞和脂肪栓塞以及原因不明的血栓（5％～10％）。这些栓子一般停留在动脉分叉和分支开口处或动脉狭窄所在，下肢较上肢多见。 治疗原则 ALI患者可在数小时内发生神经和肌肉的不可逆性损伤，因此应强调对所有怀疑ALI的肢体血流情况进行多普勒超声检查，尽快评估并决定治疗方案。对所有ALI患者要立即开始抗凝治疗，通常用肝素或低分子肝素。对于威胁肢体存活的ALI患者，需行急诊血运重建（包括经皮导管内溶栓、经皮机械取栓术、外科血栓切除、旁路手术以及动脉修复等）。具体治疗流程见Figure1。 药物治疗：抗凝（肝素或者低分子质量肝素）；祛聚；解痉、血管扩张药（前列腺素类）；溶栓药物；改善心肺功能。 手术治疗：切开动脉直接曲栓；Fogarty球囊导管取栓；导管接触性溶栓（CDT）；经皮机械取栓术（Angiojet、Straub）；旁路手术、动脉修补手术。术后应重视再灌注损伤及骨筋膜室综合症。 Figure1 诊治流程 病例分享 病例1（男性，66岁）主诉：双下肢跛行3年（m），加重1周。 诊断：双下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病、高血压、脑梗死。 查体：左膝以下皮温低，左侧股、腘、胫后动脉搏动（－），右侧股、腘动脉搏动（＋＋），足背、胫后动脉搏动（－）。 双下肢动脉CTA：左髂动脉长段闭塞并血栓形成。 ABI：左侧0.46。 手术策略：给予患者药物治疗（双抗、抗凝、扩管治疗），置管溶栓，48h后球扩，狭窄处置入8mm-60mm支架1枚。 术后复查：术后2个月复查，症状消失。 病例2（男性，63岁）主诉：双下肢跛行8年，右下肢疼痛麻木1天。2年前曾行右髂外、股浅动脉支架成形术、左髂动脉球扩术，1年前自行停服双抗药物。 诊断：双下肢动脉硬化闭塞症伴急性血栓形成、糖尿病、高血压。 查体：双膝以下皮温低，左侧股动脉（＋）、腘、胫后动脉搏动（－），右侧股、腘动脉，足背、胫后动脉搏动（－）。 双下肢动脉CTA：右髂动脉、股浅动脉闭塞，左髂动脉狭窄，左股动脉闭塞。 ABI：右侧0，左侧0.45。 手术策略：溶栓后48h复查，使用球囊扩张，并再次溶栓，再过48h后复查效果可。 总结 对于下肢动脉硬化合并慢性血栓，置管溶栓亦有一定效果，并可显示病变真容。溶栓过程中，及时复查造影，处理合并病变很有必要。给药方式，建议慢滴注和快冲击相结合。若超过48h仍未见血栓溶解，则要考虑其他治疗手段。 《门诊》杂志扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏 |
