病历简介

基本信息

男，68岁

发病时间

-1-:30

症状

头晕和右侧肢体无力

到院时间

-1-:40

既往史

高血压、冠心病PCI术后，无房颤病史

体格检查辅助检查

NIHSS：5

急诊心电图：窦性心律

急诊多模式CT

-1-:27

△头颅CT平扫：未见明确异常

△头颅CTA：基底动脉尖部血栓充盈缺损（橙箭）

△脑CTP：双侧大脑后动脉供血区TTP延长

△颈部CTA：右侧椎动脉开口重度狭窄，左侧椎动脉开口轻度狭窄；双侧颈内动脉起始部轻度狭窄

初步诊断

1、脑梗死（后循环）

2、基底动脉尖栓塞

3、右侧椎动脉开口重度狭窄

4、左侧椎动脉开口轻度狭窄

5、双侧颈内动脉起始部轻度狭窄

治疗决策

1、发病4.5小时内，予以静脉溶栓

2、基底动脉尖栓塞，危害大，病情可能会进一步加重，有介入治疗指征。

-1-:20予以静脉溶栓，启动溶栓5分钟后，患者症状较前进展，呈嗜睡状，双眼向右凝视，右侧肢体不能抬离床面，09:27患者NIHSS-19。

经和患者家属沟通后，家属同意行急诊血管内介入治疗，并签署知情同意书。

急诊介入治疗

-1-:00

穿刺成功

△采用同轴技术将6F长鞘（70cm，Cook）头端送至左侧锁骨下动脉近段，造影：左侧椎动脉开口轻度狭窄，左侧椎动脉V1段和V2段近侧迂曲。

△经.”泥鳅导丝将中间导管（Navien，cm）送至左侧椎动脉V3段，而后应用微导管（Rebar18）和微导丝（BMW）将中间导管送至基底动脉近端，造影：原基底动脉尖部血栓已经迁移到右侧大脑后动脉P2段，造成管腔闭塞。

△BMW微导丝通过右侧大脑后动脉闭塞段较为困难，抵近微导管造影：微导管头端位于血栓内

△释放取栓支架（SAB4*20mm）后造影：支架前端Mark位于血栓内，展开不良，无明显前向血流。

△回收取栓支架，取出少许红色血栓，造影：右侧大脑后动脉闭塞未通。

△BMW微导丝再次尝试通过血栓失败后，以Pilot50微导丝顺利通过闭塞段血栓，微导管造影证实位于真腔内。

△释放取栓支架后造影：右侧大脑后动脉血流再通，原闭塞位置呈狭窄。

△约5分钟后回收取栓支架，取出块状红色血栓，造影：右侧大脑后动脉完全再通。

△SAB（4*20mm）支架取出的血栓

术后神经功能评估：NIHSS-2

术后即刻

复查CT

△术后即刻CT平扫：未见颅内出血征象

术后第2日

多模式CT

△术后第2日头颅CT平扫：左侧小脑可见小片状低密度梗死

△术后第2日头颅CTA：右侧大脑后动脉保持通畅

△术后第2日脑CTP：双侧大脑后动脉区血流恢复正常

住院期间经充分评估，未发现心源性栓塞来源，最终脑卒中机制考虑为：右侧椎动脉开口重度狭窄，局部血栓形成脱落，栓塞基底动脉尖部。

出院NIHSS：1，mRS：0

1、基底动脉尖栓塞是一严重疾病，除心源性栓塞以外，椎动脉狭窄-闭塞病变亦是基底尖栓塞的常见原因，正如本病例所示。

2、静脉溶栓对于部分颅内大动脉血栓栓塞也是有益的，此患者基底动脉尖部血栓经静脉溶栓后，血栓负荷降低，并迁移到大脑后动脉，因此推测本病例症状改善可能主要归功于静脉溶栓。

3、颅内分支动脉闭塞急诊再通治疗策略还不明确，本病例表明对于大脑后动脉P2段血栓栓塞进行支架取栓，在现有技术上是安全的，对此患者可能是也有益的；毕竟大脑后动脉闭塞可能造成视觉中枢梗死，视觉障碍会显著影响生活质量。

4、此病例介入治疗不足之处在于，因当时缺少神经微导丝，第一次BMW微导丝难以通过血栓闭塞，微导管头端在血栓内，导致取栓支架释放后展开不良，第一次取栓失败；第二次BMW仍然不能通过血栓，更换较硬的Pilot50微导丝才得以通过血栓，最终取栓成功；因此，完备的器械准备有助于安全高效地完成脑卒中急诊介入治疗。

原创作者/陈红兵

编辑/黄欣怡