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医院程功教授：抽不净的血栓：血小板异常增多症的心梗怎么办？本期大咖专题主持者：程功教授参与讨论者：详见正文声明：本讨论来源于王海昌介入并发症俱乐部，版权所有，转载请注明出处（专家姓名+本俱乐部）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，本俱乐部不负任何责任。本期编辑：滕继伟胡健强病例介绍42岁，女，胸痛，医院诊断下壁心梗，给予溶栓，1天后转我院。心电图血常规注：血小板×/L入院一周后造影右冠大量血栓。抽吸导管抽出来的血栓。抽血栓后再次造影。问题：心梗溶栓1周后仍有这么多血栓，血小板这么高，骨穿已做，结果未回，下一步怎么办？术者策略■■心梗1周后还有这么多血栓，且血小板太高，再闭塞风险大，日后若没溶开机化了反而造成狭窄，我们考虑尽量不激惹情况下只抽吸一下，冠脉先注射替罗非班后抽吸。抗栓治疗后赶紧去看血液科，待诊断明确后再处理血管。专家讨论★医院史冬梅教授★■■这是个血小板增多症，要先抗免疫治疗，否则结果很不好。★医院肖华教授★■■回归问题焦点，主要在血小板升高。其实我们在STEMI患者行急诊PCI时也不会等待血常规出来再做支架。这个病例既然过了急性期，血栓抽吸后血流恢复，可以等等，也可以选择做支架。★大连医院王帅教授★■■我觉得还是不放支架，抽完抗栓的好。血小板增多症引起的心梗支架后容易支架内血栓形成，血液科治疗后应该可以。可以参考抗磷脂综合征指南，虽然是血小板减少。★医院张海波教授★■■这个病人的诊断应该是：原发性血小板增多症并急性下壁心肌梗死，目前处理是合理的，但除了双抗，应该做JAK2基因变异，明确后开始化疗，就是用羟基脲行消减细胞疗法，这才是最根本的，双抗只是辅助治疗。如果JAK2阳性，骨穿可以不做。★医院何传波教授★■■可能是原发性血小板增多症，亲自治疗成功过一个这样的病人，肠系膜静脉血栓，肠坏死为首发症状，手术后服用羟基脲（副作用不大）后逐渐下降，随访十年，目前血小板正常，未发生血栓形成或者栓塞事件。★医院张春营教授★■■年轻女性，42岁，脾脏不知是否增大，原发性血小板增多症机会不多，可能为应激，感染等继发原因。当下先处理心梗，先不放架。骨穿，观察血常规变化。不必先针对血液用药。也许过几天复查，血常规会正常。★湛江医院李虎教授★■■血栓弹力图有的话要用上。血小板未见得多了就可怕。血小板偏低的也有血栓疾病发生。处理到三级血流有机会等弄清楚再放支架。已经心肌梗死过的血管，有个狭窄不一定要支架，稳定一段后可以做FFR再决定是否干预。★戴慧★■■考虑易栓症吗？这种病人放了支架可能也会反复发生血栓。★医院张春营教授★■■易栓症不是吧。易栓症指的是凝血因子导致，不是血小板。感觉血小板这个值应该和血栓无关。大于意义更大些。血小板少了不一定不栓，多了不一定必栓，和血管局部内膜破坏关系比较大。详查每个凝血因子2,7,8,9,10等很困难。凝血四项APTT、PT等能间接反应凝血因子情况。局部血栓还是考虑血管局部因素。这个病人还是考虑局部因素多些。当然。需血液科找血小板增多的原因。还是坚持认为，血小板增多，与这个冠脉内血栓关系不大。或不是始动因素。★医院王能教授★■■我想的是：这血栓是从哪里来的，前后如此光滑的内膜上突兀的长出了巨大的血栓。★医院苏国英教授★■■血小板数量高不代表功能好，出血和凝血风险并存。我们有个前壁心肌梗死并血小板升高病人常规支架治疗后应用干扰素治疗。随访一年。没发生心脏恶性事件,血小板基本正常.我们的病人血小板当时是一千多。血液科的意见就是常规治疗。尽快将病人血小板降至正常。★西安医院李超民教授★■■血小板增多有很多病因，骨髓增殖性疾病是主要类型，其中有慢性粒细胞性白血病，骨髓纤维化，原发性血小板增多症等。JAK2基因只能说明其问题所在，治疗方法很多，我对羟基脲的体会就一点，没有解决根本问题，只是抑制骨髓增生。所以应该请血液科治疗，我们心内科应该放手。★医院杨明教授★■■关于那个血小板增多的女病人，这个病和真性红细胞增多症一样，都属于骨髓增值性疾病，临床表现为血栓和出血都可以。文献综述显示真红患者年龄大于65岁，既往有过血栓史，jak2阳性等是发生血栓的预测因子。我们有个病人是在外院下壁心梗，造影显示血栓，未支架，入院后双抗加抗凝治疗下出现前降支血栓！有个案报道类似病人急诊PCI后反复三次支架血栓，最后连股动脉穿刺处都是血栓。。。。。那个个案报道的老外文章最后说，早知道病人有这个病，打死也不能做啊!所以，这个42岁女性，如果没有其他危险因素，还是要考虑血液病导致的血栓，因为她的冠脉没有典型的动脉硬化的表现，还是应该以降低血小板治疗为主，辅助抗凝。★医院张海波教授★■■我从年开始诊断和治疗了有十三、四个原发性血小板增多合并急性心梗的病人，有3个出现支架内血栓，包括术后6年的支架内血栓，所以印象深刻。现在的名称是：骨髓增殖性肿瘤。目前结果患者已转入血液科治疗，我们将继续跟进后续诊断和治疗！小编小结■■1、无论此心梗病人是否患有血小板增多症，各位专家对于术者恢复冠脉血流而不立刻植入支架的做法都是赞同的。2、这个病例也提醒了各位术者，PCI术前应尽量了解患者的各项检查结果，防止落入“只见病变，不见病人”的误区之中。王海昌介入并发症俱乐部治疗白癜风的药北京治疗白癜风那好 |
