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首都医科大学附属

医院

肖宇

病例简介

1名呼吸困难2天，并有低血压病史的16岁男孩就诊于急诊。患者发生了心源性休克，后被诊断为暴发性心肌炎。尽管静脉应用大剂量的正性肌力药物和血管活性药物，维持血流动力学稳定性仍是一个挑战。经胸超声心动图(TTE)提示严重心功能不全。超声引导下行股静脉动脉体外膜氧合(VA-ECMO)。插管采用右股动脉回输插管(15F)和左股静脉引流插管(21F)。在给予全身抗凝治疗的VA-ECMO支持期间，患者的临床状况有所改善。VA-ECMO在7天后停用，撤出ECMO插管后TTE发现下腔静脉(IVC)引流插管周围有一类似插管形状的结构，(图1A、C、D)。令人惊讶的是，TTE在插管状结构中也检测到血流信号(图1B)。

图1-(A)纵向超声扫描显示髂外静脉有一套管状结构。(B)髂外静脉的纵向超声扫描显示插管状结构中有血流信号。(C)下腔静脉的纵向超声扫描显示，下腔静脉腹段有一套插管状结构。(D)下腔静脉的水平超声扫描显示下腔静脉腹段有一套管状结构。白色短箭头指向下腔静脉的插管状结构。长长的白色箭头指向髂外静脉和下腔静脉。

在我们所描述的情况中，最有可能的诊断是长节段下腔静脉血栓。在接受抗凝治疗后，反复TTE评估显示10天后没有残留血栓物质。患者未出现下腔静脉综合征(如下肢水肿)或肺栓塞(如呼吸困难)的症状或临床体征。

讨论

插管相关性深静脉血栓（DVT）与血液和非生物人工材料接触引起的凝血系统激活有关。DVT的诊断通常建立在超声或CT发现外周静脉不可压缩、血流消失和血栓可视显影的基础上。在一些报告中，停用静脉-静脉ECMO(VV-ECMO)后插管相关性DVT的发生率在18.1%至71.4%之间。近年来研究报告显示，尸检时上下腔静脉血栓发生率高达51.7%。这些研究结果表明，插管相关性DVT是停用VV-ECMO后的常见并发症。然而，VV-ECMO停用后出现大量插管相关性深静脉血栓的报道并不多见。

插管相关DVT的发病机制包括套管周围血流引起的流变学改变，这可能增加血栓形成风险。ECMO期间抗凝治疗的主要挑战是维持减少血栓形成风险和预防出血之间的微妙平衡。活化部分凝血活酶时间(aPTT)试验已用于指导和监测普通肝素(UFH)抗凝治疗。然而在实际应用中，aPTT并不是一种可靠的抗凝效果测量方法。

多个变量，包括基线aPTT水平，可能在危重患者和正常对照组之间有所不同，影响aPTT检测监测UFH治疗范围的可靠性。此外，关于凝血酶原时间、纤维蛋白原水平、血小板平均计数、d-二聚体值等其他凝血指标对血栓事件的预测价值的研究也得出了不一致的结论。ECMO支持过程中常用的凝血监测指标可能不足以进行准确的抗凝监测。虽然有效的抗凝对预防插管相关DVT是必要的，但目前在临床实践中还没有普遍达成共识的抗凝监测标准。进一步完善抗凝方案，实现可靠的抗凝监测，成功预防插管相关DVT，尚需进一步研究。

不同的插管入路决定了插管相关DVT分布的不均匀性。插管直径越大，发生插管相关DVT的风险越高。因此，下腔静脉中发生插管相关DVT的频率较高，因为下腔静脉中放置的引流插管通常是直径最大的。在我们中心，只有少数患者在VA-ECMO拔管后通过TTE检测到插管相关DVT。低病例数可能与我们的方案和我们中心患者人群的特点有关。首先，我们在患者中植入较小的引流套管(19-21F)。小导管可能对其周围血液的血栓形成潜能影响不大。其次，我中心大部分患者因心源性休克接受VA-ECMO支持。目前尚不清楚与两种ECMO相关的特殊血流动力学改变是否会对套管周围的血栓形成性产生不同的影响。研究人员主要