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血栓通常是致病或致命的。《Circulation》杂志报道的一例男性患者却因为血栓救了自己一命。

病例概要

一名37岁健康男性，住在乡下，以手工榨甘蔗为生，出现左肩部不典型疼痛1个月，中度活动后呼吸困难2周。患者入院时表现为心动过速、呼吸急促、奇脉，血压90/60mmHg。查体示：颈静脉压升高，心音遥远。

心电图示：胸前导联ST段抬高（图1A）。肌钙蛋白水平正常。胸部X光示：心胸比增大，心影呈烧瓶状（图1B）。超声心动图提示：大量心包积液，有心包填塞、左心室质量和心尖运动异常的迹象（图1C）。

图1.A.十二导联心电图示胸前导联ST段抬高。B.胸部X线片（后前视图）显示心胸比增大心影呈烧瓶状。C.超声心动图显示出大量心包积液，左心室质量和心尖运动障碍。

根据检查结果，紧急实施心包穿刺，抽出cm3血性液体，并送实验室检查。1天后，患者心包积液再次出现，进一步行心脏磁共振成像。令人惊奇的是，检查发现在心尖运动障碍部位有小穿孔（图2A）。这种情况很罕见，穿孔部位被内侧而不是外侧的左心室血栓封闭，减缓左心室内血液溢出的量，改善了预后（图2B）。此外，延迟超增强MRI四腔心断面影像清楚地显示，左心室心尖的瘢痕和邻近节段被血栓覆盖（图2C）。

图2.A.磁共振成像T1加权轴向心尖运动障碍部位的小穿孔（MRI;白色箭头）。B.稳态自由进动MRI四室影像显示一个左心室（LV）大血栓（箭头），穿孔部位被内侧而不是外侧的左心室血栓封闭，减缓左心室内血液溢出的量。C.延迟超增强MRI四腔心断面影像清楚地显示左室心尖部疤痕及左前降支供应的邻近节段（白箭头）。注意：LV血栓位于LV心尖，无钆摄取（白色箭头），心包积液（星号）。

急诊冠脉造影示：左前降支近端堵塞（图3），后采取紧急手术治疗。在手术室，磁共振成像结果得到了证实，医生实施了左室动脉瘤切除术（图4A），巨大的附壁血栓被清除（图4B），心室重建（图4C），左内乳动脉移植到左前降支。

图3.冠状动脉造影（右前斜位）显示，左前降支近端完全闭塞（白色箭头）。

图4.A.左心室动脉瘤切除术的外科图。B.附壁血栓清除（修补）。C.心室重建术后视图。

讨论

心肌梗死并发心肌破裂一般发生在心梗后2个星期内。如果没有得到早期诊断和及时治疗，通常是致命的。然而，在这例教学病例中，一个左室心尖部大血栓形成，覆盖了心肌破裂部位，减缓了血液流入心包的速度，使患者暂时避免了突然破溃和死亡。

医脉通编译自：ElaghaA,FarragA.WhenaThrombusIsLife-Saving.CirculationOct20;(16):e-PMID: