本文原载于中华检验医学杂志,,37(03)

近年来，血栓与止血检验项目和标本量不断增多，全自动血栓与止血检验仪器普遍应用，为临床出血与血栓性疾病的诊断、治疗和预防等提供了大量数据，极大地促进了出血与血栓性疾病临床诊疗水平的提高。至年，中华医学会血液学分会和有关分会相继发布了几种重要的出血与血栓性疾病诊治的专家共识，对于指导临床诊治这些疾病具有更新、规范、合理的重要意义。在这些专家共识中，血栓与止血检验项目及其临床应用的有关内容至关重要，甚至直接影响出血与血栓性疾病的临床诊治决策。因此，检验医学专业人员有必要熟悉这些专家共识，了解临床出血与血栓性疾病诊治中所涉及的一些血栓与止血筛查试验、诊断试验的应用，一些新试验项目在疾病诊断中的价值，一些传统试验项目应用逐渐减少，临界值（cut-off值）在不同患者人群的差异，检验结果误差对临床决策的影响，疾病命名更新的意义等。只有检验与临床的密切结合，才能使检验不断与临床达成共识。下面以几种重要的出血与血栓性疾病的诊治专家共识为基础，讨论其在实验诊断中所涉及的诊断标准、关键问题和解决思路等，供检验专业人员在出血与血栓性疾病的实验诊断中参考。

一、原发免疫性血小板减少症

1．命名：原发性免疫性血小板减少症(primaryimmunethrombocytopenia，ITP)曾被称为特发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP)‘¨，虽然两者的英文缩写均为ITP，但其含义完全不同。现已明确ITP是一种获得性自身免疫性出血性疾病，不再用特发性(idiopathic)和紫癜(purpura)两词，因为多数ITP患者仅有血小板减少，但并无出血体征。年的“中国专家共识”‘23已明确使用“原发性免疫性血小板减少症”的病名，有助于对本病的诊断与治疗。

2．诊断试验：(1)全血细胞计数和血细胞形态学检验：是ITP首选的诊断试验；在“中国专家共识”提出至少2次实验室检查血小板计数减少，血细胞形态无异常‘纠，但并未提出血小板计数减少的临界值。国际上对ITP时血小板减少定义为低于×/L[3_4]，国内也基本一致。在年国家卫生部发布的卫生行业标准“血细胞分析参考区间”中，血小板计数的参考区间为(-)×/L，若临床实验室采用后在检验报告单中血小板计数低于×/L时将出现血小板降低的提示。如果临床实验室不及时与临床沟通并达成共识，则有可能因血小板计数参考区间改变引起检验与临床及患者之间应用的不一致或矛盾。(2)骨髓检查：巨核细胞数量增多或正常、有成熟障碍，表明骨髓细胞形态学检验对ITP诊断仍具有一定意义，但在年美国血液学会免疫性血小板减少症循证实践指南中提出典型ITP患者不需要进行骨髓检查。(3)特殊实验室检查：血小板抗体检测：“中国专家共识”推荐用单克隆抗体特异性俘获血小板抗原试验和流式微球技术检测血小板抗原特异性自身抗体，没有提到血小板相关免疫球蛋白(plateletassociatedimmunoglobulin，PAIg)的应用。由于PAIg检测的干扰因素较多，临床实验室应尽可能开展上述2项试验，辅助临床ITP的诊断；但应注意单纯血小板自身抗体阳性并不能鉴别免疫性血小板减少症属于原发性还是继发性。血小板生成素(thrombopoietin，TPO)水平检测：虽然TPO不作为常规检测，但有助于ITP（TPO正常）与不典型再生障碍性贫血(aplasticanemia，AA)及低增生性骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndrome，MDS)患者（TPO增高）的鉴别诊断。目前，TPO检测的临床实验室较少，应尽可能开展或实验室间的合作，为临床提供已有明确实用价值的ITP鉴别诊断指标。

3．治疗监测：依据治疗原则，当ITP患者血小板计数≥30×/L，无出血的患者进八临床观察和随访。根据ITP患者血小板减少严重的程度，ITP治疗主要分为两个层次。当血小板计数30×/L伴出血或无出血时，进入一线治疗。当血小板计数10×/L伴严重出血或存在出血风险（重症ITP）时，进入包括输注血小板的紧急治疗。由此可见，30×/L和10×/L是血小板计数的2个临界值，对ITP的治疗决策至关重要。然而，临床实验室常规使用的单纯电阻抗型血细胞分析仪在低血小板标本计数时的干扰因素较多，建议采用光学法或单克隆抗体免疫法计数这类低血小板标本，特别有助于保证对重症ITP患者血小板计数的可靠性，对临床及时、有效地采取治疗措施，避免因血小板重度减少而出现内脏或中枢神经系统大出血所致的严重后果有特别重要的临床意义。

二、血管性血友病

血管性血友病(vonWillebranddisease，VWD)是由于血管性血友病因子(vonWillebrandfactor．VWF)基因突变导致血浆中VWF含量降低或质量异常的常见遗传性出血性疾病。VWD的实验诊断较为复杂，根据试验的目的分为出血筛选试验、VWD诊断试验和分型诊断试验3个大类。在筛选试验中包括全血细胞计数、活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，APTT)或凝血酶原时间(prothrombintime，PT)、血浆纤维蛋白原浓度(fibrinogen，FIB)，除APTT可延长并能被正常血浆纠正外，其他多正常。在出血筛选试验中不包括出血时间(bleedingtime，BT)，表明BT可能由于检测的方法学限制在临床应用逐渐减少。此外，在诊断试验中，包括VWF抗原(VWF:Ag)、VWF瑞斯托霉素辅因子活性(VWF:RCo)和FⅧ凝血活性(FⅧ：C)应用最多。目前，实验室较少开展VWD分型诊断试验，包括VWF多聚体分析、瑞斯托霉素辅因子诱导的血小板聚集试验、VWF胶原结合试验(VWF:CB)和VWF与FⅧ结合活性(VWF:FⅧB)；即使作为诊断试验的VWF:RCo也少有开展，十分不利于VWD的诊断与分型。VWD是临床常见遗传性出血性疾病，由于实验诊断项目开展较少，易导致临床漏诊或误诊，建议在城市或区域间的临床实验室相互协作，优势互补，将有助于及时、准确地诊断VWD。

三、血友病

血友病(hemophilia)是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B。前者表现为凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏，后者表现为凝血因子Ⅸ(FⅨ)缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。在的“血友病诊断与治疗中国专家共识”中，血友病的实验诊断分了4个层次，其实验诊断项目与检测系统的性能可显著影响血友病的诊断、分型与治疗。

1．筛查试验：血小板计数正常，PT、凝血酶时间(thrombintime，TT)、BT等正常，血块回缩试验正常，纤维蛋白原定量正常。然而，目前临床实验室几乎很少开展BT和血块回缩这2项试验，如何满足临床血友病筛查的需要？由于这2项试验主要反映血小板的功能，可能用目前广泛开展的血小板聚集试验替代是较好的选择。

2．APTT：重型血友病患者延长，轻型血友病患者仅轻度延长或正常。目前临床实验室常用的APTT检测方法有多种，例如APTT试剂中FⅫ的激活剂不同（如白陶土、硅藻土、鞣花酸等）可显著影响FⅧ和FⅨ缺乏时检测的敏感度；若检测目的不同，例如用于筛查内源性凝血因子缺陷或肝素抗凝治疗监测，所用APTT试剂不同。建议实验室在选用各种APTT检测系统前，应进行性能评价，确定可用于各型血友病的筛查。

3．确诊试验：确诊血友病依赖于FⅧ活性(FⅧ：C)、FⅨ：C以及血管性血友病因子抗原(VWF:Ag)的测定。血友病A患者FⅧ：C减低或缺乏，VWF：Ag正常，FⅧ：C/VWF：Ag比值明显降低。血友病B患者FⅨ：C减低或缺乏。根据FⅧ：C或F：C减低的程度，年的“专家共识”‘81将血友病A或B分为重型(l%)、中型(1%~5%)、轻型(5%~25%)和亚临床型(25%~45%)；但年‘9]和年[71的“专家共识”则改为3个类型：重型(l%)、中间型(1%~5%)、轻型(5%~40%)，无亚临床型；FⅧ：C或FⅨ：C40%-45%不再诊断为血友病，完全与国际止血与血栓学会的分型标准相同。虽然临床实验室现有的检测方法对凝血因子活性2%时不敏感，是否以2%界定重型与中间型，目前尚无定论‘”；但各实验室有必要对现有的低活性凝血因子检测系统的线性范围、最低检测限、精密度等性能进行评价，特别应选择对l%、5%这2个临界值敏感的检测系统，避免因检测误差影响血友病患者的诊断与分型。

4．抑制物检测：对凝血因子抑制物检测分为抑制物筛查和抑制物的滴度两个层次。当筛查试验(APTT纠正试验)阳性时，必须用Bethesda法或改良Bethesda法检测滴度后才能确诊抑制物。抑制物滴度以5Bethesda单位(BU)为临界值：5BU，为高滴度抑制物；≤5BU，为低滴度抑制物。10%-20%的血友病A患者和1%-3%的血友病B患者在其病程中可出现相应的FⅧ或FⅨ抑制物，2种抑制物属同种免疫抗体，此时需做出准确的诊断和合理的处理‘引。血友病A患者：低滴度者可以加大FⅧ制剂剂量，高滴度者使用人基因重组的活化FⅦ制剂或凝血酶原复合物；血友病B患者：低滴度者可以加大FⅨ制剂剂量，高滴度者使用人基因重组活化FⅦ制剂控制出血。由于因子抑制物检测多为手工操作，因此开展此项试验的临床实验室较少。因子抑制物的有无或滴度的高低直接影响血友病的后续治疗，临床常需要检测，建议凝血仪器制造商尽快在现有仪器上设置因子抑制物检测程序和实现操作自动化，便于实验室开展，以满足临床需求。

四、易栓症

年，中华医学会血液学分会首次发布了“易栓症诊断中国专家共识”10]，定义易栓症(thrombophilia)是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。易栓症一般分为遗传性和获得性两类。“专家共识”认为：抗凝蛋白缺陷是中国人群最常见的遗传性易栓症，提出了遗传性易栓症的筛查对象和建议筛查的检测项目，包括抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的活性。建议获得性易栓症，例如抗磷脂综合征在限定的情况下接受抗磷脂抗体检测，包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗32糖蛋白I抗体。抗磷脂抗体作为抗磷脂综合征的诊断条件之一，应至少1项抗磷脂抗体2次检测阳性，且2次检测至少间隔12周[lO]。

易栓症是可能引起静脉血栓栓塞症(veinthromboembolism，VTE)的重要因素，但临床实验室较少对易栓症的实验诊断项目，尤其是抗凝蛋白、凝血因子和纤溶蛋白缺陷的相关试验作为常规开展；究其原因可能是临床标本不多，试验成本较高等因素。建议实验室应加强和临床沟通，对于符合筛查条件的患者和有潜在VTE风险的个体应及时检测，对防止VTE的发生有重要意义。

五、急性肺血栓栓塞症

年，中华医学会心血管病学分会和中国医师协会心血管内科医师分会联合发布了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”，提出急性肺血栓栓塞症(acutepulmonarythromboembolism，APTE)已成为我国常见的心血管系统疾病。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)即指PTE。在“专家共识”中的实验室检查主要涉及动脉血气分析和血浆D-二聚体(D-dimer，DD)2项检测指标，对APTE的筛选和排除性诊断具有重要的临床意义。

（一）动脉血气分析

是诊断APTE的筛选性指标。特点为低氧血症、低碳酸血症或正常、呼吸性碱中毒；但值得注意的是约20%确诊为APTE的患者血气分析结果正常[11]。

（二）血浆DD

1．临床应用价值：DD是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。血浆DD对APTE诊断的敏感度达92%-%；但其特异度较低，仅为40%-43%。手术、外伤、感染和急性心肌梗死时DD也可增高，因此血浆DD的主要价值在于能排除APTE。采用临床诊断评价评分系统对临床疑诊PTE患者进行评价，4分为高度可疑，≤4分为低度可疑；其中低度可疑组中仅有5%患者最终诊断为VIE。若低度可疑的APTE患者血浆DDpLg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此检查意义不大，因为对于该类患者，无论血浆DD检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行肺动脉造影等手段进行评价。在“专家共识”中建议应选用高敏感度的DD检测方法，主要是由于临床实验室现行的定量血浆DD检测系统较多，敏感度和特异度存在差异[12]，用于排除APTE存在误诊的可能性。因此，临床实验室十分有必要对在使用或新引进的定量血浆DD检测系统的敏感度、特异度和阴性预测值等进行性能验证或临床评估，避免出现漏诊或误诊。2．临界值确定：目前，血浆DD用于排除APTE的临界值多为lig/L，但不同DD检测系统可能有差异。有两类特殊人群的临界值可能有显著不同：(1)老年人群：急性肺栓塞的发病率与年龄相关，年龄越大发病率越高。研究发现DD浓度随着年龄的增加而上升，当年龄超过80岁时体内DD浓度小于pLg/L的比率只有5%，因此，DD浓度临界值需要做适当的调整才能适合于老年人群的筛查。最近有研究提出依年龄调整DD临界值的方法，并选用酶联免疫荧光法检测DD，用年龄乘以10作为DD临界值，可以大幅改善临床成本效率和特异度。(2)孕妇：急性肺栓塞是孕妇急症死亡的重要原因之一。孕妇血浆DD浓度随着妊娠期增加而增加，生产后迅速下降，到产后4-6周恢复至正常，因此用普通成年人的DD临界浓度来排除孕妇疑似肺栓塞是困难的。虽然已有一些相关的研究报道，仍没有足够的证据表明可以利用目前制定的DD临界值来排除孕妇肺栓塞，也没有更多随机临床试验提出孕妇随着孕期进展DD的临界值，对于孕妇排除APTE的DD临界值仍存在争议‘12]。因此，加强实验室与临床配合，并将强对这两类人群排除APTE临界值的研究是十分必要的。

六、血栓性血小板减少性紫癜

年，中华医学会血液学分会发布“血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识”，明确定义血栓性血小板减少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP)为一组微血管血栓出血综合征，主要发病机制涉及血管性血友病因子裂解蛋白酶(adisintegrin-likeandmetalloproteasewiththrombospondintype1motif,ADAMTS13)活性缺乏、血管内皮细胞VWF异常释放、血小板异常活化等方面。TTP分为遗传性和获得性两类，后者根据有无原发病分为特发性和继发性‘13]。

典型TTP有贫血、血小板计数显著降低，尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增高；血清游离血红蛋白增高，血清乳酸脱氢酶明显升高；凝血功能检查基本正常。遗传性TTP系ADAMTS13基因突变导致患者ADAMTS13活性缺乏（活性5%）；特发性TTP多因患者体内存在抗ADAMTS13自身抗体（抑制物），导致ADAMTS13活性降低或缺乏，是主要的临床类型；继发性TTP患者ADAMTS13活性多无明显变化。由此可见，和其他非特异性检测项目相比，血浆ADAMTS13活性和抗ADAMTS13自身抗体检测对TTP的诊断至关重要，但目前开展这项试验的临床实验室较少，十分不利于临床及时、早期和准确诊断TTP。建议临床实验室尽快开展血浆ADAMTS13活性和抗ADAMTS13自身抗体检测，对减少TTP误诊和漏诊率有重要价值。

七、弥散性血管内凝血

年，中华医学会血液学分会发布“弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识”，结合国际血栓与止血学会(InternationalSocietyofThrombosisandHemostasis，ISTH)相关指南，重新定义弥散件血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。

1．DIC的实验诊断标准：在“专家共识”的DIC实验检查指标中，没有参照ISTH使用的DIC积分系统‘，而是结合中国的临床实践及具体情况提出了DIC的四项检查指标，即同时有下列3项以上异常：(l)PLT×/L或进行性下降。(2)FIB1.5g/L或进行性下降，或4g/L。(3)血浆FDP20mg/L，或DD水平升高或阳性，或3P试验阳性。(4)PT缩短或延长3s以上，或APTT缩短或延长10s以上。在这4项诊断标准中最显著的特点是更为简便、快捷和实用，符合国内临床对DIC诊断的需求。

2．DIC实验诊断应注意的问题：(1)血浆DD：在“专家共识”提出DD水平升高或阳性‘14]．是超过参考区间上限作为升高或阳性，还是应高于一定的临界值？若以“通常lxg/L，并呈进行性增高”可能临床应用更方便、明确。(2)3P试验：由于手工操作，且为定性试验，目前在大多数临床实验室几乎不做3P试验。但在“专家共识”中仍包括3P试验阳性[14]，其主要原因可能是在一些基层医疗单位仍在使用。笔者认为还有如下优点：当血浆DD出现假性升高、FDP和DD升高不显著时，3P试验可作为补充或验证。(3)APTT：以往APTT-般不作为DIC实验诊断所必须，包括ISTH的DIC评分系统中也无此项。在“专家共识”中将PT和APTT作为平行选项用于DIC诊断试验，可提高DIC时凝血活化、凝血因子大量消耗筛查的效率。在临床应用时应注意仅有APTT异常、PT正常时，应结合多项指标综合分析。此外，应注意选择对凝血因子缺乏敏感的APTT和PT检测方法并动态观察结果变化，才能有效用于DIC实验诊断。(4)在“专家共识”提出的4项检查指标中共涉及7项试验，应按照何种方式用于临床检测？是同时检测，还是分先后顺序检测？早期曾将DIC的实验诊断分为筛查试验（PLT、PT和FIB）、确诊试验（FDP、DD和3P试验等）和特殊试验（抗凝血酶、抗纤溶酶和分子标志物等）3个层次，一般按顺序或同时选择筛查和确诊试验。随着检测方法与技术提高和自动化，临床实验室将PLT、PT、FIB、FDP和DD这5项检测组合并动态观察，必要时再加做APTT或3P试验，对及时、早期、准确诊断DIC可能更快捷、实用、有效。

（参考文献：略）