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血栓形成(thrombosis)是指在一定条件下，血液有形成分在血管内(多数为小血管)形成栓子,造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍的病理过程。依血栓组成成分可分为血小板血栓、红细胞血栓、纤维蛋白血栓、混合血栓等。按发生血栓形成的血管类型可分为动脉血栓、静脉血栓及微血管血栓。 血栓栓塞(thromboembolism)是血栓由形成部位脱落,在随血流移动的过程中部分或全部堵塞某些血管,引起相应组织和(或)器官缺血、缺氧坏死(动脉血栓)及淤血、水肿(静脉血栓)的病理过程。 以上两种病理过程所引起的疾病,临床上称为血栓性疾病。 病因与发病机制 本类疾病的病因及发病机制十分复杂,迄今尚未完全阐明,但有关血栓形成的基本条件及机制,Virchow提出的血栓形成“三要素”即血管壁异常、血液成分改变、血流异常的理论至今仍适用。下列是近年来围绕“三要素”对血栓形成发病机制研究的一些认识。 (一)血管壁损伤 血管内皮细胞能生成和释放一些生物活性物质,分别具有抗血栓形成和促血栓形成作用。当血管内皮细胞因机械(如动脉粥样硬化)、化学(如药物)生物(如内毒素)、免疫及血管自身病变等因素受损伤时,其抗栓和促栓机制失衡,如血小板活化因子释放增多促进血小板的黏附、聚集和活化;内皮素-1增多,前列环素1,减少导致血管壁痉挛;组织因子表达增高使促凝活性增强;抗凝活性下降;纤溶机制异常。上述因素均促进血栓的形成。 (二)血液成分的改变 1.血小板数量增加,活性增强凡是血管内皮损伤、血流切变应力改变、某些药物和各种疾病(如系统性红斑狼疮)都可导致血小板功能亢进,活性增强,从而形成血栓;临床上，血小板数量增多,特别是超过x10⑨/L时可有血栓形成倾向。 2.凝血因子异常包括疾病引起的纤维蛋白原增加,不良生活习惯等原因引起的因子Ⅶ活性增高，手术、创伤使凝血因子Ⅷ、Ⅸ、X升高等均促使血栓形成。 3.抗凝系统减弱包括遗传性或获得性的抗凝蛋白含量及活性异常:①抗凝血酶(AT)减少或缺乏;②蛋白C(PC)及蛋白S(PS)缺乏症;③由FV等结构异常引起的活化蛋白C抵抗(APC-R)现象。 4.纤溶活力降低临床常见有:①纤溶酶原结构或功能异常,如异常纤溶酶原血症等;②纤溶酶原激活剂(PA)释放障碍;③纤溶酶活化剂抑制物过多。这些因素导致人体对纤维蛋白的清除能力下降,有利于血栓形成及增大。 (三)血液流变学异常 各种原因引起的血液黏滞度增高、红细胞变形能力下降等,均可导致全身或局部血流淤滞、缓慢,为血栓形成创造条件。如高纤维蛋白原血症、高脂血症、脱水、红细胞增多症等。 此外,临床中使用的多种药物亦与血栓形成有密切关系,如肝素、避孕药抗纤溶药物、天冬酰胺酶等。 临床表现 (一)易栓症(thrombopiia) 是指存在易发生血栓的遗传性或获得性缺陷。遗传性易栓症的特点是有血栓家族史,无明显诱因的多发性、反复的血栓形成,年轻时(45岁)发病，对常规抗血栓治疗效果不佳,较常见的是遗传性PC缺陷症。获得性易栓症可见于肝病、肾病综合征、系统性红班狼疮及抗磷脂抗体综合征。 (二)不同类型血栓形成的临床特点 1.静脉血栓最为多见。常见于深静脉如胭静脉、股静脉等。主要表现有:①血栓形成的局部肿胀、疼痛;②血栓远端血液回流障碍,如远端水肿、胀痛、皮肤颜色改变等;③血栓脱落后栓塞血管引起相关脏器功能障碍,如肺栓塞等。 2.动脉血栓多见于冠状动脉、脑动脉、肠系膜动脉及肢体动脉等。临床表现有:①发病多较突然，可有局部剧烈疼痛,如心绞痛、腹痛肢体剧烈疼痛等;②相关供血部位组织缺血、缺氧所致的器官、组织结构及功能异常,如心肌梗死、心力衰竭、心源性休克、心律失常、意识障碍及偏瘫等;③血栓脱落引起脑栓塞、肾栓塞、脾栓塞等相关症状及体征;④供血组织缺血性坏死引发的临床表现，如发热等。 3.微血管血栓多见于DIC、血栓性血小板减少性紫癜等。临床表现往往缺乏特异性，主要为皮肤黏膜栓塞性坏死、微循环衰竭及器官功能障碍。 诊断 本病的诊断要点如下。 (一)存在血栓形成的高危因素 如动脉粥样硬化糖尿病、肾病恶性肿瘤、妊娠、肥胖、易栓症、近期手术及创伤、长期使用避孕药等。 (二)各种血栓形成及栓塞的症状、体征 (三)影像学检查 临床上以彩色多普勒血流成像最为常用，是安全、无创、可重复的血栓筛查手段;血管造影术以往一.直是诊断血栓形成的“金标准”;近年来,CT血管成像(CTA)及MR血管成像(MRA)也能直接显示全身大部分血管的栓子,一定程度上可取代血管造影术,尤其对于病情严重、老年患者和有动静脉插管禁忌证者更为合适;此外,放射性核素显像也是检测血栓的方法之一。 (四)血液学检查 可根据上述血栓形成机制的三大要素,结合患者病情择项进行检查,详见本篇第十四章。对于反复及多发血栓形成的患者,如实验室凝血功能检查有异常,还应进行家系调查,考虑做相关蛋白的分子诊断。 治疗 (一)去除血栓形成诱因,治疗基础疾病 如防治动脉粥样硬化,控制糖尿病、感染,治疗肿瘤等。 (二)抗血栓治疗 临床上,根据血栓形成发生的部位和时程,采取不同的治疗措施: 1.溶栓治疗和介入溶栓主要用于新近的血栓形成或血栓栓塞。应选择性应用于有肢体坏疽风险的DVT患者、血流动力学不稳定的肺栓塞等。动脉血栓最好在发病3小时之内进行，最晚不超过6小时;静脉血栓应在发病72小时内实施,最晚不超过6日。通过静脉注射溶栓药物或应用导管将溶栓药物注入局部,以溶解血栓,恢复正常血供。常用溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)等。 溶栓治疗的监测指标有二:①血纤维蛋白原(Fbg),维持在1.2~1.5g/L水平以上;②血FDP检测,其在~mg/L为宜。 2.静脉血栓治疗原则抗凝以普通肝素(unfractionatedheparin,UH)和低分子量肝素治疗为首选,对肝素过敏或肝素诱导血小板减少症(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)患者,则选用其他抗凝药物如阿加曲班等,总疗程一般不宜超过10日;长期抗凝以华法林治疗为主,也可考虑戊聚糖类及直接因子Xa抑制剂等。抗凝治疗使用剂量应谨慎、个体化，一般以APTT值监测肝素治疗值,以INR监测华法林的治疗剂量。深静脉血栓形成抗凝治疗的疗程可参考经典的ACCP方案及近年学者们提出的改进方案。 3.动脉血栓治疗原则需持续抗血小板治疗。临床上，阿司匹林、氯吡格雷和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)拮抗剂是当前抗血小板药物的主体,阿司匹林和氯吡格雷可以口服，而GPⅡb/Ⅲa拮抗剂只能静脉注射,仅适用于疾病急性期。 4.对陈旧性血栓经内科治疗效果不佳而侧支循环形成不良者，可考虑手术治疗,即手术取出血栓或切除栓塞血管段并重新吻合或行血管搭桥术。 5.易栓症治疗原则急性期治疗与.一般血栓形成相似;急性期后6个月内应连续抗凝6个月,INR维持在2.0~3.0;急性期后6个月后,应注意长期用药的不良反应,酌情考虑停药;易栓症妇女妊娠期及易栓症患者的亲属应考虑预防性抗凝治疗。 (三)对症和一般治疗 包括止痛、纠正器官衰竭扩张血管、改善循环等,肢体静脉血栓形成者应拾高患肢。可应用降黏药物、钙通道阻滞剂、血管扩张剂及中草药制剂等几类辅助药物。 扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏 |
