中华医学会老年医学分会

中华老年医学杂志编辑委员会

文章来源：中华老年医学杂志,,35(09):

心房颤动(房颤)是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。房颤在心电图上主要表现为P波消失，代之以不规则的心房颤动波(f波)；RR间期绝对不规则。临床特点为心悸、脉律绝对不整[1]。年龄是导致房颤发生的独立危险因素，65岁及以上人群的房颤特称老年房颤。根据患者房颤基础病情况，分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤。非瓣膜性房颤是指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复情况下发生的房颤。此专家建议只针对老年非瓣膜性房颤。

根据临床发作特点，房颤分类如下：(1)初发房颤：指首次明确诊断的心房颤动，包括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤的发作时间、持续时间和既往发作史者；(2)阵发性房颤：指持续时间小于7d的房颤，一般小于48h，多为自限性但反复发作；(3)持续性房颤：指持续时间大于7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律；(4)长期持续性房颤：持续大于1年，经导管消融等方法可以转复窦律；(5)永久性房颤：指复律失败不能维持窦性心律、无复律适应证或无复律意愿的房颤。同一患者可能存在多种房颤的类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。

老年房颤的临床特点

房颤是老年人最常见的心律失常，随着人口老龄化，房颤已成为老年人的常见病。《年全球疾病负担研究》显示，世界范围内房颤患者人数达万[2]；其中80岁以上人群可高达13%以上，男女比例约为1.2∶1。中国房颤及其相关卒中负担增加显著，近11年房颤患病率增加20倍，房颤卒中增加13倍[3]。

与较年轻的人群(51~60岁)相比，71~80岁的人群房颤患病率增加了5倍，80岁以上的高龄老年房颤患病率增加了6倍[3]。估计全国约有近千万房颤患者，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤的比例分别为12.9%、65.2%和21.9%。风湿性心脏病、扩张性心肌病、心力衰竭、甲状腺功能亢进、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压及高龄是导致中国人群房颤的独立风险因子，其中老年人占住院房颤患者半数以上。

老年房颤患者多存在血栓或出血倾向疾病，使之成为血栓及出血的高危人群[4]。85岁的高龄老年患者，约27%合并血栓倾向疾病，21%合并出血倾向疾病，8.6%同时合并血栓及出血倾向疾病[4]。老年房颤患者的血栓事件表现为"复杂血栓"，即多系统、多部位的血栓事件，可能同时存在或反复发生静脉系统血栓及动脉系统血栓，患者发生下肢深静脉血栓、心房血栓与冠状动脉血栓等。

缺血性脑卒中是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤患者致残的主要原因。老年房颤脑卒中患者30d病死率高达24%；老年房颤栓塞发生率更高，80~89岁房颤患者卒中发生率高达23.5%；平均年龄70岁的房颤患者缺血性脑卒中发生率为5.3%，住院房颤患者脑卒中发生率24.8%，80岁以上高达32.9%。

心肌纤维化、心房扩大促使房颤发生，所有心脏疾病(特别是缺血性、瓣膜性或者高血压性心脏改变)都可能伴发房颤，尤其是在疾病进展阶段。主要的心血管疾病危险因素也是房颤发生的危险因素，其中年龄和高血压为房颤发生的主要危险因素。此外，一些心脏以外的因素如支气管肺炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺栓塞、低钾血症、甲状腺功能亢进症、肥胖和睡眠呼吸暂停综合征等也是房颤发生的危险因素。老年人群常同时罹患2种及2种以上的疾病(共病)即共病状态可能既是房颤发作的诱因，也可能是房颤发作的结果。因此，对老年人群进行共病综合管理是房颤治疗的目标之一。

老年房颤的评估

年美国心脏病学院/美国心脏学会/欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)推荐采用CHADS2评分作为依据对非瓣膜性房颤患者进行脑卒中危险分层，见表1。未予抗凝治疗的心房颤动患者，CHADS2评分为0分者卒中发病率为1.9%/年，2分者为4.0%/年，6分者为18.2%/年。CHADS2评分未能包括所有已知的卒中危险因素，因此年ESC更新房颤指南[5]，推荐采用新的CHA2DS2-VASc评分对房颤患者进行危险分层，见表1。

CHA2DS2-VASc评分为0分者年卒中发生率为0%，2分为1.3%，4分为4.0%，6分为9.8%。来自真实世界的研究证实，CHA2DS2-VASc评分较CHADS2评分能更准确地识别低危患者，使那些真正需要抗凝的患者进行抗凝治疗[6,7]。由于CHA2DS2-VASc评分增加了年龄项的权重，增加了老年人常见的外周动脉病[8]，更有利于老年患者的分层，因此本建议推荐CHA2DS2-VASc评分法。

房颤患者出血风险评分方法包括mOBRI、HEMORR2HAGES、HAS-BLED[9,10,11]、Shiremansschema和ATRIA等。最新的一项针对≥75岁(例)和75岁(例)老年房颤患者出血风险评价的研究显示，3种评分(HAS-BLED、HEMORR2HAGES和ATRIA)进行出血事件分层，HAS-BLED预测价值优于其他两种(但总体3种评分预测老年患者的效能均较低)。目前尚无针对中国房颤患者的出血风险评分工具，根据目前中国的诊疗水平，本共识推荐HAS-BLED评分。HAS-BLED评分评估房颤患者出血风险见表2。

老年房颤管理应该包含老年综合评估(CGA)。主要评估以下方面。

1．失能评估：

见表3。

2．衰弱筛查：

衰弱与老年患者的预后密切相关，如住院时间延长、30d再入院率和死亡率升高、抗凝治疗的风险增加。FRAIL(Fatigue、Resistance、Ambulation、Illness、Lossofweight)量表简便易行，适合在临床应用，见表4。

3．步态异常与跌倒风险评估：

跌倒增加抗凝治疗的出血风险。对于老年房颤患者就诊时应询问有无跌倒史，观察有无步态异常和运动受限情况，可采用起立行走试验(TUGT)表进行评估，见表5。有跌倒风险者应进行用药筛查、视力检查、神经系统检查、足部检查、步态和平衡功能检查、卧立位血压测量。

4．认知功能评估：

老年房颤患者进行认知功能评估十分重要，关系到提供病史的可靠性、对医嘱的理解力、对疗效观察的可能性和治疗的依从性，尤其是抗栓治疗。可以应用简易智力状态评估量表(Mini-Cog)进行筛查，见表6，筛查阳性可由神经内科进一步专业化评估认知功能。

5．其他方面的评估：

建议对肾功能、多重用药、营养状态、情绪障碍、生活环境同时进行评估。老年患者使用肾小球滤过率(eGFR)进行肾功能评价，CKD-EPI公式可较为准确地估测肾功能。老年患者共病情况明显，多重用药比率较高，进行抗凝治疗前应进行药物核查，了解有无不合理用药、筛查是否应用与抗凝药物有相互作用的药物，需要监测体重，询问患者是否1个月内体重下降5%以上或6个月内下降10%以上，进一步可应用简易营养风险筛查量表。

老年患者的抑郁状态与心血管预后不良和治疗的依从性差相关，患者就诊时询问有无近2周情绪低落、兴趣减退或焦虑，可应用老年抑郁量表筛查。生活环境评估有助于明确治疗的依从性。同时对患者及家属进行教育和告知也十分必要，可确保治疗的实施和对并发症的认识。老年房颤患者可通过老年多学科团队进行综合评估，根据患者的整体状况包括获益风险比、预期寿命、个人治疗目标等情况进行诊疗策略的优化。

综上所述，老年房颤患者的评估建议：(1)所有患者均应进行脑卒中风险评估：推荐CHA2DS2-VASc评分法，因为CHA2DS2-VASc评分增加了年龄项的权重，增加了老年人常见的外周动脉病，更有利于老年患者的分层；≥3分为卒中高危患者。(2)所有患者抗栓治疗前均应进行出血风险评估：推荐HAS-BLED评分法；≥3分为出血高危患者。(3)老年患者的综合评估是指导治疗和预后判断的重要指标，主要包括失能评估(ADL量表)、衰弱筛查(FRAIL量表)、步态异常与跌倒风险评估(TUGT表)、认知功能评估(Mini-Cog量表)、肾功能(eGFR、CKD-EPI公式)、营养状态、共病及多重用药评估。

老年房颤患者的治疗

房颤的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞，治疗主要包括室率与节律控制(药物及非药物)及抗栓治疗，其中室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全程。

(一)慢室率房颤(心室率60次/min)

房颤合并慢室率患者有症状时，非紧急情况可口服缓释茶碱治疗。紧急情况下可给阿托品0.5~1.0mg静脉注射，或异丙肾上腺素(急性冠状动脉综合征患者禁用)1mg溶于5%葡萄糖溶液ml缓慢静滴，同时准备安装临时起搏器。

(二)快室率房颤(心室率次/min)

除血流动力学不稳定的快速房颤建议尽快行电转复外，其他类型房颤的室率与节律控制药物治疗如下。

1．室率控制：

症状轻微的老年房颤患者首选室率控制，常用的室率控制药物有β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(NDHP-CCB)、洋地黄类药物及胺碘酮等，见表7。β-受体阻滞剂是无禁忌证患者的首选药物，也是心力衰竭、冠心病和高血压等疾病控制心室率的一线治疗用药；NDHB-CCB是慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者的首选；洋地黄类适用于心力衰竭或低血压的患者；胺碘酮可用于合并左心功能不全患者的室率控制，长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效时。静脉给药用于急性期室率控制，给药后多需口服药物长期维持。控制心室率的药物在老年房颤患者中容易引起心动过缓和房室阻滞，用药剂量须个体化以避免不良反应发生。

老年房颤急性期心室率控制的建议：(1)目标心室率次/min，达标后症状控制不满意者，建议进行更加严格的控制，将室率目标下调至80~次/min。(2)无预激综合征的房颤患者：无应用β-受体阻滞剂或NDHP-CCB禁忌时，可给静脉注射艾司洛尔或地尔硫控制心室率；房颤伴心力衰竭或左室功能下降的患者，可静脉注射毛花苷C或胺碘酮控制心室率；失代偿性心力衰竭患者慎用β-受体阻滞剂；有心力衰竭的房颤患者不主张应用NDHP-CCB。(3)预激综合征并房颤患者心室率控制可选普罗帕酮；β-受体阻滞剂、洋地黄、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可加重快心室率反应，甚或诱发室颤，不建议使用。

老年房颤长期心室率控制的建议：(1)β-受体阻滞剂是无用药禁忌的老年房颤患者的首选。(2)合并心力衰竭的患者可服用地高辛及β-受体阻滞剂。(3)室率控制不满意的患者可用地高辛与β-受体阻滞剂/NDHP-CCB联合治疗；用药剂量根据室率逐渐调整，联合药物治疗期间建议监测室率、血压及心功能变化。(4)地高辛不单独用于非心力衰竭阵发性房颤患者的室率控制。(5)胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌时。

2．节律控制--快速房颤的药物复律：

新发房颤(48h)的转复流程详见图1。对心室率过快致心力衰竭加重、心绞痛加重或血流动力学不稳定的患者需尽快电复律；持续数周的房颤患者在室率控制后仍有症状、心室率不易控制、年轻患者、心动过速相关心肌病、初发房颤、急性疾病或一过性诱因导致的房颤等情况或者患者期望转复窦性心律者可考虑复律治疗；复律时应进行充分的心室率控制以确保房颤复发时的心室率控制。鉴于房颤很容易复发，因此在复律治疗前应仔细评估转复窦性心律及长期服用抗心律失常药物对患者的获益风险比。药物复律的成功率低于电复律，优点是不需要镇静治疗。常用的房颤复律药物有胺碘酮、普罗帕酮和伊布列特，见表8。

图1

新发房颤(48h)转复窦律的方法选择

老年快速房颤药物转复建议：(1)转复前血电解质和QTc间期必须在正常范围，转复前后需心电监护观察用药过程中可能出现的心律失常如室性期前收缩、室性心动过速、窦性心律停搏或房室结阻滞等。(2)无器质性心脏病的房颤患者可静脉注射普罗帕酮或伊布列特转复。(3)器质性心脏病的房颤患者建议用胺碘酮转复。(4)器质性心脏病的房颤患者在无低血压或充血性心力衰竭时还可用伊布利特转复。(5)伴有预激综合征的房颤患者，目前尚无安全有效终止这类心律失常的药物。血流动力学不稳定患者应首选同步电复律，稳定血流动力学可静脉使用普罗帕酮、伊布利特转律或控制心室率。对于预激综合征伴房颤患者，静脉应用胺碘酮可加速心室率导致室颤，故不建议使用[12]。

3．节律控制--维持窦律的长期治疗：

长期维持窦律的主要目的是为缓解房颤相关症状，减慢病程进展。国内常用的维持窦律药物有β-受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮及索他洛尔、决奈达隆和多非利特。此外，有研究显示中药参松养心胶囊和稳心颗粒对维持窦律有一定效果，见表9。

维持窦律的药物长期治疗建议：

(1)房颤发作减少即为治疗有效；药物安全性比有效性更重要，需要