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A SK问术 编者按 非学无以广才，非志无以成学。随着医疗行业不断进步，术式与器械的不断更新为患者带来了更多的福音，同时临床医生技能也历经了更多挑战与提升。为此，BD联合血管资讯，特创，问术取道，邂逅时代的强音；技艺交融，共享艺术之真知。ASK，即Approach、Skill、Knowledge。本专栏汇聚血管外科多领域经典疑难病例，展现医生风采，打造一个血管外科领域医生交流共享病例的平台，为医疗事业的发展及进步贡献绵薄之力。灾难性抗磷脂综合征（CAPS）是是一种罕见但可致命的疾病，特点为多发小血管血栓形成，短期内进展为多器官功能不全综合征，以及坏死组织释放炎症因子引起全身炎症反应综合征，病死率高达44.8%。而股青肿是急性下肢髂股静脉血栓形成的一种严重类型，严重者可造成肢体坏死，甚至危及患者生命。针对这一复杂病例如何制定合适的治疗策略，化险为夷？今天小编就为大家分享由重庆医院唐博教授团队带来的静脉减容病例分享。欢迎大家阅读分享、交流探讨！病例详情 病例情况 年龄：26Y 性别：女 主诉：左下肢突发肿痛20+小时，不能活动伴麻木8小时 查体：视诊：双下肢等长，左下肢肿胀明显，皮肤呈花斑样改变 触诊：左下肢皮温冰凉，左大腿深静脉走行区压痛明显，左膝关节以下深浅感觉障碍，张力高，非凹陷性，左侧股动脉（++），腘动脉（-），足背动脉（-），右侧足背动脉（+++） 既往史：无深静脉血栓既往史及家族史。危险因素：10+天前因“严重先兆子痫”行引产术，术后较少活动； 诊断： 1、左下肢深静脉血栓形成（股青肿） 2、骨筋膜室综合征 3、人工引产术后 术前评估 彩超：左侧髂外、股总、股浅、腘静脉血栓形成。 血生化：D-dimer:ng/mL；Hb:83g/L，PLT：64*/L。 病例特点 （1）病因思考：患者平素体健且年纪较小，但此次起病较急，血栓形成范围广，虽有产后及活动较少等继发性危险因素，但需注意筛查是否合并易栓症、抗磷脂综合征、髂静脉压迫综合征等原发性危险因素； （2）抗凝方案选择：血常规提示血小板减少，既往曾在外院行“引产术”，治疗期间难免会使用肝素，故无法排除HIT可能，华法令服用初期有一过性高凝状态，达比加群应用初期需桥接； （3）血栓清除方案选择：患者此次起病较急，血栓范围较广，需使用血栓清除装置快速减少血栓负荷，但Aspirex?S等血栓清除装置价格昂贵，医保不能报销，对患者经济条件要求较高； （4）小腿是否切开减压：患者目前左下肢严重肿胀，膝关节以下深、浅感觉障碍，考虑骨筋膜室综合征，目前针对股青肿是否行切开减压报道结果不一，如不切开神经肌肉有可能进一步坏死，切开后抗凝溶栓期间创面易渗血； 治疗策略 前三周利伐沙班15mgbid抗凝，后利伐沙班20mgqd抗凝； 血栓清除策略： 1）置入下腔静脉滤器防止致死性肺栓塞； 2）穿刺同侧小腿胫前静脉，导丝导管顺血流方向通过髂总静脉进入下腔静脉后采用球囊扩张术碎解血栓及减轻狭窄，予以大腔导管（8F）机械抽吸血栓，抽吸完毕后留置一枚溶栓导管溶解血栓； 3）介入处理完毕后同期行左小腿骨筋膜室切开减压术； 4）每隔1天造影复查血栓溶解情况，血栓溶解完全后取出下腔静脉滤器； 器械选择计划： 下腔静脉滤器（Denali,Bard） 6F和8F血管鞘 4F单弯导管、6FGuiding导管、8FGuiding导管 0.泥鳅导丝 8mm球囊 Unifuse溶栓导管 Aspirex?S机械减容旋切导管 治疗过程 （1）经右侧股静脉置入6F血管鞘，并置入下腔静脉滤器； （2）经左足背静脉注入造影剂，透视下穿刺左胫前静脉并置入8F血管鞘，造影证实髂静脉、股静脉、腘静脉大量充盈缺损； （3）依次导入6FGuiding导管、8FGuiding导管行髂股静脉血栓抽吸术，抽吸后造影见股静脉中段及髂总静脉近端残留少量血栓； （4）导入一枚8mm*80mm的球囊于髂总静脉行球囊扩张术，证实患者合并髂静脉压迫综合征，扩张完毕后留置一枚Unifuse溶栓导管溶栓治疗； （5）介入治疗完毕后于左小腿内外侧行肌筋膜室切开减压术； （6）术后用药方案：尿激酶以10万q6h持续经溶栓导管微量泵入溶栓治疗；奥美拉唑护胃、七叶皂苷消肿等治疗； （7）术后第二天部分病因筛查结果回示，提示患者合并抗磷脂综合征，根据抗磷脂综合征专家共识，抗凝方案调整为低分子肝素IU/Kgq12h； （8）术后第三天患者双手皮肤出现紫癜，血生化检查提示血小板进行性下降至14*/L，肌酐进行性升高； （9）我院血栓栓塞症MDT会诊后考虑患者合并灾难性抗磷脂综合征； （10）根据灾难性抗磷脂综合征诊治流程，我们予以甲强龙冲击、透析治疗，同时因患者血小板严重低下（14*/L），予以暂停抗凝溶栓治疗； （11）6天后患者右小腿开始出现肿胀疼痛，彩超见右侧股腘静脉通畅，小腿肌肉内无明显血肿形成；血浆D二聚体较前明显上升，血小板及肾功恢复至正常水平； （12）造影证实双侧髂静脉及下腔静脉血栓形成； （13）因灾难性抗磷脂综合征患者体内常存在H-PF4抗体，对HIT发生有促进作用，根据HIT专家共识选择磺达肝葵抗凝治疗； （14）患者目前双侧髂静脉及下腔静脉血栓形成，血栓负荷较大，CDT效果欠佳，与患者沟通后决定使用Aspirex?S血栓抽吸装置机械吸栓，抽吸完毕后行球囊扩张术处理残余狭窄及CDT溶解血栓； （15）溶栓两天后造影见右侧髂静脉及下腔静脉显影良好，左侧髂总静脉仍有残余狭窄；因患者仅为26岁，本次发病主要与患者抗磷脂综合征病情相关，与患者髂静脉压迫综合征关系较小，故左侧髂静脉未置入支架，顺利取出下腔静脉滤器。 出院用药方案 华法林3.75mgqd，INR控制在2-3水平；泼尼松50mgqd，他克莫司1#bid治疗；弹力袜穿戴1年以上。 随访结果 无血栓复发及出血事件，左下肢无肿胀，Villalta评分1分，彩超见双侧髂外-腘静脉通畅。 治疗小结 对于年轻患者，即使存在部分获得性危险因素，仍需 |
