一、定义和流行病学

TA-TM是一类以微血管性溶血性贫血、血小板减少、微血栓形成和多器官功能障碍为主要临床表现的造血干细胞移植后严重并发症。若不及时治疗，TA-TMA患者死亡率为50％～90％，尤其高危患者死亡率高达80％。血栓性微血管病（TMA）包括溶血尿毒综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和HSCT、肿瘤、感染和自身免疫疾病等继发的TMA等。TA-TMA是HSCT相关的继发性TMA。TA-TMA根据确诊时间，分为早发型TA-TMA（确诊于移植后d内）和迟发型TA-TMA（确诊于移植后d以后）两种类型。

目前，关于TA-TMA的发生率不同文献报道差异较大，主要与诊断标准等因素有关。国内报道的allo-HSCT后TA-TMA发生率为4％。

二、发病机制

TA-TMA的发病机制尚不明确，目前认为预处理、免疫抑制剂、补体、感染、移植物抗宿主病（GVHD）、炎性细胞因子（TNF-α、IL-8等）和中性粒细胞胞外诱捕网（NET）等引起血管内皮细胞损伤，导致微血栓形成，最终引发TA-TMA。

三、诊断

组织活检病理是确诊TA-TMA的金标准，然而在移植后患者中有创操作较为困难。随着HSCT技术的进步和对TA-TMA研究的深入，根据临床表现、实验室标志物及组织学病理特点，Jodele等提出的TA-TMA诊断标准首次纳入组织学证据、高血压、蛋白尿及C5b-9水平升高（表1）。此标准具有较高的实用性和可靠性，受到国内外学者们的广泛认可，因此本共识推荐使用Jodele等提出的诊断标准。

TA-TMA的早期诊断：①高血压；②蛋白尿；③LDH升高。这三项指标在TA-TMA诊断前即可发生，可作为早期诊断指标指导早期干预，改善预后。

TA-TMA不良预后的相关因素包括：①HGB＜80g/L；②随机尿蛋白升高（超过正常参考值上限）；③随机尿蛋白/肌酐＞2mg/mg；④补体sC5b-9升高（超过正常参考值上限）。其中，蛋白尿和补体sC5b-9升高的TA-TMA患者预后较差（1年生存率＜20％）。

高危TA-TMA（hrTA-TMA）或重度TA-TMA的诊断标准：满足TA-TMA诊断标准且包含以下3条中的2条：①随机尿蛋白/肌酐≥2mg/mg；②血浆sC5b-9水平超过正常参考值上限；③多器官功能衰竭综合征（MODS）。

TA-TMA微血栓可发生于几乎所有脏器，如肾脏、胃肠道、肺、脑及心脏等，也可引起多发性浆膜炎。各脏器TA-TMA临床表现不具特异性，病理诊断仍是诊断TA-TMA的金标准。

肾脏是TA-TMA最常累及的器官，发生率为20％～46％。临床以高血压、蛋白尿及肌酐升高为主要表现。

胃肠道是TA-TMA常累及的脏器，其发生率仅次于肾脏。

四、鉴别诊断

本病主要需要与以下疾病鉴别：

①非典型溶血尿毒综合征（aHUS）：

②TTP：

③GVHD：

④肝小静脉闭塞症（VOD）/肝窦阻塞综合征（SOS）：

五、治疗原则和一线治疗

TA-TMA的一线治疗以去除病因和支持治疗为主，包括及时减/停CNI/mTOR抑制剂、控制高血压、治疗感染和GVHD等可能会诱发TA-TMA的合并症。移植早期根据患者病情，并结合各中心的临床经验和具体情况，可加用巴利昔单抗/糖皮质激素/霉酚酸酯等免疫抑制剂预防或治疗GVHD；TA-TMA症状消除或控制后，应根据移植类型、疾病时间和感染等评估使用急性GVHD的预防方案，若必须加用环孢素A、他克莫司等，应密切注意TA-TMA的再次发生。若一线治疗效果欠佳，推荐联合使用二线治疗（图1）。二线治疗可以使用血浆置换（TPE）、依库珠单抗、利妥昔单抗、去纤苷等治疗手段（治疗选择没有优先顺序）。

六、二线治疗

1.去纤苷：

2.依库珠单抗：

3.利妥昔单抗：

4.TPE：

5.其他药物：

〔本资料由朱明恕主任医师根据《造血干细胞移植相关血栓性微血管病诊断和治疗中国专家共识（年版）》编写〕

（本共识刊登于《中华血液学杂志》年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

.5.18