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传统对外周血管疾病（PAD）的影像学评估手段，如超声、数字减影血管造影（DSA）等主要以评估血管（特别是大血管）通畅性为主，其意义在于评估病变严重程度、治疗效果和预测预后，然而这些已有的影像评估手段仍然不能满足临床需要。年4月11日，在血管创新论坛（VINNOVA）期间，医院介入血管外科的杨敏教授就下肢动脉缺血影像学评估新办法这一话题进行了精彩的演讲。（点击文末“阅读原文”，回看更多会议精彩视频） 以往PAD评估方式对功能评价不足1、踝肱指数（ABI）是目前PAD最常用的评估方法。其局限性是有时不能反映活动能力、生活质量、组织血流等，并难以评估钙化血管、严重不良的血流和侧支循环[1,2]。 2、经皮氧分压监测（TcPO2）常用于评估肢体氧合水平方法，只能评估皮肤及皮下浅层组织，在水肿、炎症、血管收缩和室温低时影响准确性。 3、光电容积描记（PPG）利用光电容积描记（PPG）技术进行人体运动心率的检测是红外无损检测技术在生物医学中的一个应用。它利用光电传感器，检测经过人体血液和组织吸收后的反射光强度的不同，描记出血管容积在心动周期内的变化，从得到的脉搏波形中计算出心率。时相上可以反映缺血，但是用来定量评估缺血的程度存在一定缺陷。 4、血管内超声（IVUS）/光学相干断层成像（OCT）系有创检查，病变段血管无法评估，费时，远端较细血管无法评估。 5、磁共振成像（MRI）虽系无创，快速，但目前分辨率受限，仅能评价近端血管斑块成分，远端血管难以评估。 PAD评估对新型影像学检查的目标和要求 PAD的病理生理过程复杂，单纯评价血流情况难以反应整体病情严重程度。以往对于PAD的组织学情况和斑块组成知之甚少，过去认为和冠脉病变组成相似。近期研究发现严重肢体缺血（CLI）患者的管腔狭窄由动脉硬化和慢性血栓共同造成，特别是膝下动脉主要以血栓为主[3]。明确病变成分对于治疗选择十分重要。针对新型影像学检查的改进目标和要求见表1。 表1.对新型影像学检查的目标和要求判断微血管的数量和功能的方法 PAD病变不只累及大血管，也累及终末动脉和毛细血管。间歇性跛行（IC）患者中微血管密度与下肢功能表现负相关。IC患者中微血管密度是下肢功能改善的Marker，可能早于功能改善出现。CLI患者微血管密度似乎变化不大，但功能异常。判断微血管的数量和功能有重要意义。Angiogenesis和Arteriogenesis是机体对于下肢缺血的反应性过程，是缺血适应的重要过程。治疗性血管新生（TherapeuticAngiogenesis,TA）是无法进行血管重建的CLI患者的重要疗法，TA的临床研究结果不如临床前研究，缺乏有效评估手段是重要原因之一[4,5]。TA治疗中，组织学可以采用免疫荧光技术进行检测。微血管密度测量方面，MRA/DSA分辨率有限，目前较有效的测量工具是MicroCT。MicroCT-超高分辨率（高至6μm），造影剂无法通过某些末端血管床，使得毛细血管床被低估。增强超声-超高分辨率超声（Super-ResolutionUltrasound,SRUS）无创且分辨率高（50μm），但对微血管内皮细胞功能目前难以判断[6]（图1）。 图1.ULM和UDAM两种不同SRUS策略的算法流程图比较评估肌肉灌注的方法 下肢血流和肌肉灌注并不总是一致。ABI不能准确反映肢体活动能力说明还有其他影响肢体活动的因素。而肢体肌肉灌注无法恢复可能是部分患者血管开通后症状无法完全恢复的原因。动脉自旋标记（ASL）利用动脉血作为内源性的标记物，通过射频线圈标记流入成像层面的质子到达感兴趣区后与被测。组织液内自旋质子进行交换而使表观弛豫时间或磁化强度发生改变，进一步与未标记得到的图像相减，实现对组织灌注的无创定量测量。细胞能量代谢是影响PAD患者肢体功能的因素，作为预测肢体功能的指标比ABI更有效。细胞能量代谢和组织灌注并不一致。目前影像上直接评价代谢产物有困难。评估组织的氧摄取和氧消耗是衡量能量代谢的一种手段。氧含量的轻微改变会导致氧合血红蛋白与脱氧血红蛋白浓度比例明显变化，而脱氧血红蛋白的存在产生的磁敏感差异会引起局部磁场扰动，因此借助磁共振成像设备通过多回波梯度回波（mGRE）序列可以无创评价氧代谢，即血氧依赖水平（BOLD）。其不足在于R2*值易受到血容量、血管几何构型和射频脉冲参数等因素的影响，不能提供绝对定量的组织氧分压值，且不能鉴别氧含量减低的原因（低血供或高耗氧）[7]。在此基础上，杨敏教授团队开发的骨骼肌氧摄取分数（SMOEF）是基于非对称自旋回波序列（ASE）和经典信号衰减模型的方法，用于评估急性下肢缺血（ALI）患者肌肉氧合改变的可行性（图2）。研究证明了使用SMOEF评估ALI模型氧合改变的可行性，且SMOEF对早期急性肌肉缺血的检测比T2w和DW更敏感[8]。图2.实验研究方案示意图[磁共振成像的三个时间点定义如下：术前-基线（股动脉栓塞手术前）；术后1-单侧动脉栓塞术后1小时；术后2-单侧动脉栓塞术后2小时]总 结 PAD病变评估需要从单纯的血管直径评估走向血流分布，营养物质和氧气供给，组织代谢的全面评估。PAD的影像学发展为个体化治疗提供更多的信息和依据，为未来新的治疗手段效果评估提供方法。期待更多更好的影像学手段为临床工作助力。参考文献[1]GardnerAW,MontgomeryPS,KillewichLA.JVascSurg.;40(1):73-8.[2]LongJ,ModrallJG,ParkerBJ,etal.JVascSurg.;39(4):-7.[3]NarulaN,DannenbergAJ,OlinJW,etal.JAmCollCardiol.;72(18):-.[4]FaberJE,ChilianWM,DeindlE,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.;34(9):-9.[5]InampudiC,AkintoyeE,AndoT,etal.CurrOpinPharmacol.;39:60-67.[6]ZhangJ,LiN,DongF,etal.JUltrasoundMed.;39(8):-.[7]LedermannHP,SchulteAC,HeideckerHG,etal.Circulation.;(25):-35.[8]ZhangB,WangC,WangH,etal.AnnTranslMed.;8(6):.本篇文章经专家授权发布预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇 |
