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影像时间 病例展示 患者：男，37岁，右足疼痛并足趾皮肤溃烂2月。现病史：患者于2月前无明显诱因出现右足疼痛，休息状态下即可出现，并右足踇趾皮肤溃烂，无明显麻木、肿胀、皮肤紫绀及活动障碍等，当时未予诊治，此后上述症状呈进行性加重，随即住院。彩超提示右侧腘动脉闭塞可能，右侧胫前动脉下段及足背动脉内径细，血流充盈欠佳。既往史：自幼轻度智障病史，生活可自理。无肝炎、结合，无高血压、心脏病史。无糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。无手术、外伤、输血史。动脉搏动情况：双股动脉搏动++，右腘动脉搏动+，左腘动脉搏动-，双足背动脉搏动-。MRI所见：双侧腓肠肌内侧头肥大，并向外上方走行附着于股骨干骺端外后缘，腘窝内侧空虚、外侧隆凸，双侧腘动脉行至股骨和胫骨平台与腓肠肌内侧头间明显受压变扁，管腔狭窄，周围可见迂曲扩张侧枝血管影显示。腘动脉陷迫综合征 腘动脉陷迫综合征是指腘动脉走行异常、腘窝软组织发育异常、外伤等原因导致腘动脉遭受机械压迫而引起的下肢缺血性疾病。本病多见于年轻人，常于剧烈运动后发病，并有进行性加重的间歇性跛行，一般经治疗后效果较好。 病因 本病确切病因尚不清楚，但是下肢腘窝部肌肉和血管之间的解剖变异，与胚胎发育有着十分密切的联系。由于腘动脉可位于腘肌深面，所以从胚胎学基础来看，腘深动脉持续存在可导致腘动脉陷迫综合征，而腓肠肌内侧头过度沿股骨向头侧移行也能引起病变，可发现腘动脉位于腓肠肌内侧头内侧或穿过内侧头，最常见的是腘动脉向内侧环绕内侧头后进入腘窝，然后向外侧，走行于内侧头深面，位于内侧头和股骨内侧髁之间，腘窝的其他肌肉、肌束、纤维束带也可参与这种复杂的改变，有时可累及静脉、神经等组织。另有一种功能性腘动脉陷迫综合征，可能与腓肠肌、腘肌、跖肌或半膜肌等肥厚所导致的血管受压有关，常好发于运动员。 发病机制与病理改变 腘动脉陷迫综合征的病理变化是一个进展过程，症状的严重性与腘动脉受陷迫的程度密切相关，最终可导致血栓形成，并引起相应的临床症状。病变的开始是由于腘动脉受肌肉压迫与股骨反复摩擦，引起动脉壁轻度损伤，造成局部早期动脉粥样硬化病变和血栓形成，局部病变的蔓延可引起管腔狭窄，产生血流动力学变化，而继发性湍流则使狭窄段远侧的动脉扩张，形成动脉瘤，动脉瘤内血栓形成和病变血管闭塞，均可造成严重的急性缺血改变，在病变部位可有许多侧支形成。较常见的三期病理变化：Ⅰ期——外膜增厚和纤维化，外膜新生血管形成；Ⅱ期——随病变进展，外弹力层断裂，中层平滑肌由胶原替代，并出现新生血管和纤维组织，动脉易形成瘤样病变；Ⅲ期——血管变性导致中层完全破坏，由纤维组织替代，内弹力层破坏，由纤维组织替代，动脉易形成血栓。 分型 腘动脉与周围肌肉组织关系复杂，目前应用最多的分型是5种类型和2种附加类型，该分类基本概括了腘动脉陷迫综合征的解剖变异。I型：腘动脉走行异常（腓肠肌内侧头起点正常，腘动脉环行向内侧绕过内侧头的起始部向其深面和下方行走）。II型：腓肠肌内侧头起点异常（腓肠肌内侧头附着点位于正常附着部位外侧，不是起自内上髁而是来自于股骨内侧髁的外侧方，腘动脉走向正常，但仍走经其内侧和下方，受到压迫）。III型：腘动脉浅层异常压迫（腓肠肌内侧头的外侧缘延伸出一个肌索或肌头，从内侧髁区至外侧，压迫腘动脉，腘动脉的走行正常，类似Ⅱ型）。IV型：腘动脉深层异常压迫（腘动脉受较深部位腘肌或同一部位异常纤维索带的压迫，动脉可以绕过或不经过腓肠肌内侧头内侧。V型：腘静脉同时受累（包括上述任何一种类型，腘动脉受压的同时伴有腘静脉陷迫）。VI型：其他解剖变异（较罕见，如运动员和过度体育锻炼者的腓肠肌、比目鱼肌、跖肌或半膜肌肥厚导致腘血管受压）。VII型：功能性腘动脉陷迫综合征（病人腘动脉在足跖屈时受压闭塞，而无解剖畸形）。 鉴别诊断 血栓闭塞性脉管炎——晚期腘动脉陷迫综合征应与血栓闭塞性脉管炎鉴别，后者动脉闭塞多从远端开始，有肢体典型的间歇性跛行，动脉造影见腘动脉走行正常，如果腘静脉受到挤压，静脉造影可确诊。腘动脉瘤——年轻患者应与腘动脉瘤相鉴别，约10%的患者同时有腘静脉受压，腘静脉也可单独受压而发生病变，引起相应的临床症状，即在活动后患肢肿胀，在少数患者中还可因此而产生下肢深静脉血栓，腘窝部静脉曲张，小隐静脉病变和腓肠肌静脉丛血栓形成等。其他——本征尚需与动脉粥样硬化、血管损伤、腘动脉外膜囊性变、腘动脉外肿块压迫、小腿深静脉血栓形成和静脉曲张等疾病鉴别。 作者 刘艳玲 内容策划 小雪球、彭龙 本文病例来源 医院老师提供 插图来源 作者提供 题图来源 站酷海洛 投稿转载 medical_radiology . |
