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预算法决定脊柱手术深静脉血栓栓塞预防方案 静脉血栓栓塞（VTE）为脊柱手术中潜在严重、致命并发症，关节置换和创伤深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的研究，文献报道较多。然而，脊柱手术VTE发生率和预防研究不多，存在争论。 由于相关文献有限，北美脊柱学会（NASS）和美国胸科医师学会（ACCP）对于脊柱手术VTE的预防推荐方案，不容乐观。推荐方案仅对脊柱手术中患者因素对VET的风险因素加以考虑，未考虑手术类别和解剖部位。例如，颈后路手术VTE发生率比腰椎减压手术高5倍。颈后路减压后出血可致血肿进而引起神经压迫，而腰椎后路不减压则不存在神经压迫风险。 为帮助脊柱外科医师选择合适的VTE预防方案，美国北加州大学骨科的学者进行了一项研究，提出了预算法决定脊柱手术深静脉血栓栓塞预防方案，文章近期发表在JSTD上。 脊柱手术中VTE发生率 报道的脊柱手术中VTE发生率不等，0.3%到31%，与纳入标准、检测方法、预防方案的差异有关。脊柱手术VTE发生率低于关节置换，有学者对例东亚行退变脊柱手术患者进行研究，所有患者采用机械预防，术后以彩超和肺灌注显像检测VTE，DVT发生率为7.4%，PE0.8%。也是由于发生率低，研究其危险因素来确定预防方案，相对困难。 尽管如此，文献回顾还是表明VTE发生率高的脊柱手术：内固定/融合比单纯减压高，增加融合节段，手术时间长，前后联合手术。对于多例患者的研究表明，融合4个或以上节段，PE发生率2.3%；3个节段1.4%；2个节段0.78%；1个节段0.77%。前后联合脊柱手术PE发生率高达6.1%~7.5%。 脊柱手术VTE预防的风险与收益 脊柱手术VTE的预防包括药物和机械方法，后者包括气压序贯压缩装置（PSCD）和弹力袜。单独用弹力袜，VTE风险为5%~6%。PSCD可降低VTE风险，而不增加出血倾向。PSCD和弹力袜联合，VTE为0%，基于此，NASS和ACCP指南中均推荐使用。 尽管机械预防可降低VTE风险，研究表明辅以药物预防能进一步降低VTE风险。尽管可用来预防VTE药物很多，文献多集中于低分子肝素（LMWH）或低剂量普通肝素（LDUH）。版ACCP指南中提及LMWH和LDUH预防，未提及阿司匹林或口服抗凝药。 当我们谈论VTE预防的风险与收益时，必须考虑LMWH/LDUH可能引发的出血及灾难性神经压迫风险。药物预防致大出血并发症的总体发生率低于5%，报道的差异主要源于大出血的定义不尽相同。对于脊柱外科，主要担心硬膜外血肿，报道的发生率低于1%。硬膜外血肿一旦形成，往往需要再手术清理，有报道表明发生率0.2%，但都进行了再手术且有神经功能的损害遗留。 颈椎和胸腰段脊髓硬膜外血肿，更可能导致永久神经功能损害，能完全恢复的不到50%。由于明显的风险，加之文献数据有限，NASS和ACCP均未给出结论性的指南或推荐方案。ACCP指南建议只有在「出血稳定之后」给予药物预防，联合机械预防。NASS指南指出药物预防存在争论，「鉴于存在着严重的伤口和出血并发症的确切风险，或许不必要」。 尽管药物预防具有出血风险，我们可通过使用时机减少该风险。不适用药物预防VTE，脊柱手术出血或血肿风险很低，0.0%到0.2%。手术后24小时内以LMWH预防，出血或血肿率升高，0.4%到1.8%。延迟给LMWH预防至术后24-36小时，一方面降低出血风险，另一方面也符合ACCP的建议。 出血造成的神经损害依手术类别和部位不同而异。颈椎或胸椎减压后，血肿可致灾难性的脊髓损伤，腰椎椎管相对宽，减压后血肿压迫马尾，结局亦严重但不那么具有灾难性。神经根管减压，血肿所致的损害更为局限。脊柱畸形矫正，不减压，则不存在出血的神经并发症。 个性化风险控制VTE预防方案 考虑到患者、手术相关VTE风险，及出血风险，作者推荐个性化风险控制VTE预防方案。 患者相关VTE风险评分见表1，手术相关VTE风险风险见表2，VTE预防风险/收益评分见表3和表4。 表1患者相关VTE风险评分 低风险（0） 中度风险(1项+1，多项则1项+2) 高风险（+3） 无糖尿病，高血压，高血脂 年龄大于等于60岁 VTE史 BMI大于等于30 脊髓损伤 吸烟 多发创伤 含雌激素避孕药，注射类黄体酮避孕药，激素替代疗法 恶性肿瘤 妊娠 充血性心衰 限制性呼吸/呼吸循环疾病 直系亲属有VTE 手术后不能活动 美国麻醉协会评分分类大于等于3 表2手术相关VTE风险评分 低风险（0） 中度风险（+1） 高风险（+3） 腰椎后路减压 后路腰椎融合 后路胸腰段广泛融合（4个或以上节段） 颈前路融合/间盘置换 后路颈椎融合（和/或前路融合） 胸腰段前路联合手术 颈后路减压 腰椎前路融合/间盘置换 腰椎椎间融合（和/或后路微创内固定） 表3出血并发症神经压迫风险 低（+1） 中（0） 高（-1） 不建议，无神经压迫风险 腰椎中央管/马尾减压中度神经压迫风险 颈/胸椎脊髓减压，神经压迫风险高 神经根减压，神经风险可忽略 术中过度出血 表4VTE预防风险/收益评分 VTE风险/收益评分 VTE预防 小于等于1 早期活动，PSCD和CS 2 早期活动，PSCD和CS。基于个性化因素和手术医师意愿，可能的药物预防 大于等于3 早期活动，PSCD和CS。依诺肝素40mg（术后24-36小时开始）。使用时间依患者个性化情况和手术医师意愿 结论 脊柱手术VTE预防存在争论。依据系统文献回顾，基于患者相关VTE风险，手术相关VTE风险，出血并发症的神经风险，作者提出了VTE预防风险/收益评分，此预算法便于脊柱外科医师为患者提供个性化、具体的预防方案。 ·END· 礼乐医疗物理预防专刊 |
