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静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonarythromboemblosim,PTE）。规范的抗凝治疗能够有效降低VTE的发生率和病死率，减少血栓后综合征的发生。但临床中许多VTE患者并没有接受正规的抗凝治疗，因此，血栓治疗的临床医师急需规范性抗凝治疗建议。鉴于此，中国微循环学会周围血管疾病专业委员制定《静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识》。本期摘录共识的主要内容。 1.控制抗凝出血的风险 抗凝治疗能够有效缓解VTE的症状，但同时增加出血性并发症的风险。在抗凝治疗过程中，同样需要密切注意有无出血问题，并定期进行抗凝获益及出血风险评估，以决定是否继续抗凝。 2.一般人群的抗凝治疗 2.1抗凝药物应用的选择 2.1.1普通肝素普通肝素可引起血小板减少症（heparininducedthrombocytopenia,HIT），使用时注意复查血小板。HIT诊断一旦成立，应立即停用普通肝素。严重者可用硫酸鱼精蛋白中和。 2.1.2LMWH一般情况下无需监测凝血指标，目前低分子肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）已逐步取代普通肝素。对有高度出血危险以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是LMWH。 2.1.3磺达肝癸钠无需监测，但由于其消除随体质量减轻而降低，对体质量＜50Kg的患者慎用。中度肾功能不全的患者应减量50％使用。严重肾功能不全的患者禁用。 2.1.4华法林应从较低剂量开始，并根据国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）结果调整剂量直至其达到目标值。服用华法林期间应定期监测INR。一旦出现严重出血，应立即停用华法林，缓慢静脉注射维生素K1，必要时输注凝血因子，随时监测INR，病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性。 2.1.5新型口服抗凝药 （1）直接凝血酶抑制剂。这一类临床应用较多的是达比加群，对于肝肾功能不全及有高出血倾向的患者需要酌情减量或停药。 （2）X因子抑制剂。临床应用较多的是利伐沙班。大部分患者不需要监测。对于肌酐清除率30~49ml/min的患者，应进行获益-风险评估，若出血风险超过VTE复发风险，必须考虑将剂量从20mg、1次/d，降低为15mg、1次/d。对于肌酐清除率15~29ml/min的患者应慎用。 2.2新型口服抗凝药与传统抗凝药物的替换治疗 新型口服抗凝药替换华法林：当INR＜2.0时，即可立即开始新型口服抗凝药物的治疗，同时停用华法林。当INR在2.0~2.5之间时，停用华法林并在第2天开始新型口服抗凝药物治疗。如果INR＞2.5，应根据INR的实际值和华法林的半衰期估计INR降到2.5以下所需时间，并根据再次测定的INR值决定新型口服抗凝药开始治疗的时间。 新型口服抗凝药替换肝素或LMWH：肝素停用后即可开始新型口服抗凝药治疗。对已使用LMWH者，可在预期下次使用LMWH的时间开始新型口服抗凝药治疗。 华法林替换新型口服抗凝药：华法林应与新型口服抗凝药重复使用一段时间、直到INR达到目标治疗范围。新型口服抗凝药，特别是Xa因子抑制剂，在重叠用药过程中应在新型口服抗凝药服用前取血测INR。对于INR已达标、拟停用新型口服抗凝药、单独使用华法林时，应在停新型口服抗凝药24h后再次测定INR，以保证华法林单独使用的抗凝强度已达到目标治疗范围。 肝素或LMWH替换新型口服抗凝药：停用新型口服抗凝药后，在原计划下一次使用新型口服抗凝药的时间，即可开始使用肝素或LMWH。 2.3抗凝药物应用的时限 关于VTE抗凝治疗的时限，可将DVT的发生分为5种情况： （1）继发于外科手术或一过性因素，推荐抗凝3个月； （2）首次发生DVT危险因素不明的患者，先给予3个月的抗凝治疗，疗程结束后评估患者抗凝获益风险比，决定是否继续抗凝； （3）伴随活动性肿瘤首次发生DVT的患者，建议长期抗凝； （4）具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT患者，建议长期抗凝治疗； （5）反复多次发生DVT患者，建议长期抗凝； （6）当完成预计抗凝疗程时，医生需根据风险／收益比，重新评估，决定是否需要继续抗凝。 3.特殊人群的抗凝治疗 3.1围手术期抗凝治疗 华法林治疗的VTE患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。非急诊手术，一般需要在术前5d左右停用华法林，使INR降低至＜1.5。若INR＞1.5、需及早手术患者，可口服或肌注维生素K1，使INR尽快恢复正常。对服用新型口服抗凝药的患者，应停药24~48h后手术。 3.2孕产妇的抗凝治疗 妊娠妇女推荐使用LMWH来治疗和预防静脉血栓栓塞。产前24h停用LＭＷＨ，产后可恢复之前的抗凝方案。华法林对孕6~12周的胎儿影响最明显，应禁止使用。 3.3出血性脑卒中患者的抗凝治疗 虽然VTE是具有潜在致死风险的并发症，但应用抗凝药预防VTE有可能会导致颅内血肿扩大而加重病情，实际的临床应用应遵循个体化治疗原则。 3.4肝功能异常患者的抗凝治疗 抗凝药物禁用于发生凝血障碍、出血高风险的肝脏疾病患者。用药期间转氨酶水平升高的患者应监测并予保肝治疗直至恢复正常，如果转氨酶持续升高超过正常值三倍以上且伴有胆红素升高，建议低剂量或者停用。 3.5血小板异常患者的抗凝治疗 血小板计数≤50×/L的患者不推荐使用抗凝药物，血小板计数为50×~×/L谨慎使用。 文章选自中华老年多器官疾病杂志年4月第16卷第4期 中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC) CSATISC赞赏 |
