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来源：MedSci 真题：患者男性，20岁，右前臂被利器刺伤后2小时来诊，现请你实施清创术（在医学模拟人上操作）（20分） （1）准备工作（2分）清创术物品常规准备：消毒钳、镊子、缝合器械（持针器、已穿好线的三角针、缝合线）、剪刀、外用生理盐水、双氧水、消毒纱布、棉垫、胶布、绷带、夹板等。（遗漏一项必需品扣0.2分）戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。（2分） （2）考官指定考生戴无菌手套（4分）。如在戴手套过程中，手套被污染，扣2分。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。（2分）用生理盐水纱布球清洗创口，再消毒皮肤一遍。（1分）用干纱布覆盖伤口，用酒精消毒周围皮肤。（1分） （3）考生做清创术（12分）仔细检查伤口内各层受损组织，除去凝血块和破碎的组织，缝扎活动的出血点，清除失活组织。（2分）在伤口外周，距边缘的1-2cm做局部浸润麻醉。（2分）消毒皮肤，外加包扎。（2分） （4）提问：清创术的目的？（2分）逐层缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（4分）（至少缝4针，出现假结或滑结每一项扣1分）。答：清创术的目的在于使污染的伤口转变成或接近于清洁的伤口。从而能够当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。 七：开放性伤口的止血包扎 开放性伤口的止血包扎（在医学模拟人上操作，胫骨开放性骨折）（12分） （1）准备工作（2分）； 消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。 （2）清洗去污，伤口处理（5分）； 除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口麻醉，切除失去活力的组织，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、止血，缝合伤口，无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。 （3）夹板固定，操作正确（5分） 夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。 在抢救现场，有男性伤员下颌受刀伤，流血不止。现请你现场紧急救护，作开放性伤口的止血包扎（在人体上操作，提示：注意准备急救物品）（20分） （1）急救箱准备物品（2分） 消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、三角巾、胶布等。 （2）清洗去污，伤口处理（9分） 清洁创面：除去下颌伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口及周围皮肤。（3分）伤口消毒：用75％酒精棉球，自伤口处向周围消毒，必要时还可用双氧水清洗。（3分） 止血：用消毒纱布压迫止血，再用一块或二块纱布或棉垫覆盖伤口。（3分） （3）三角巾包扎（9分） 将三角巾叠成3指宽带状，放于下颌伤口敷料处。（3分） 两手将带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。（3分） （或用绷带包扎：一手持绷带放于下颌伤口敷料处托住敷料，一手将绷带经耳部、颞部向上经头顶，环绕至另一侧经颞部、耳部至下颌，如反复绑扎4至5圈，当绷带绕至颞部时进行反折，使绷带成水平环绕，经额、颞、耳部、枕部，如此环绕包扎4至5圈固定。）向已插导管中注气（或吹气）时，进行两肺听诊是否有呼吸音，以确认导管插入气管内。 八：脓肿切开术 准备：帽子、口罩、手臂消毒 浅部脓肿 （1）用2%利多卡因做局部麻醉，注意进针从远处向脓肿推进。 （2）用尖刀刺破脓腔中央皮肤，向两端延长切口，切口应尽量小。 （3）切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使其成单一腔隙，置入硅胶管1根作为引流，以利排脓。 深部脓肿 （1）静脉麻醉。 （2）切开皮肤、皮下组织，于脓肿突出、肌肉薄弱处，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔。 （3）置入有侧孔的引流管。 （4）若脓肿切开后腔内有多量出血，可用热盐水纱布填塞整个脓腔，以压迫止血，止血后置入引流管。 （5）术后做好手术记录，注明引流量。 九、换药与拆线 例题：清洁伤口换药（在医学模拟人上以脾切除术后为例进行操作）（8分） （1）取、开换药包正确（2分）； （2）伤口处理正确（1分）； （3）复盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中（2分）； （4）整个换药过程操作流畅正确（2分）。 十：吸氧术 真题：吸氧术（面罩吸氧法，在医学模拟人上操作）（8分） （1）先检查吸氧器具（1分）； （2）面罩安装是否与患者面部吻合（2分）； （3）开启氧气阀及流量表，调整流量操作正确（1分）； （4）氧气流量调节适当（1分）； （5）术毕，氧气阀及流量表关闭操作正确（1分）； （6）整个操作流畅、正确（2分）。 十一：吸痰术 真题：电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作）（8分） （1）装置吸痰器操作正确（2分）； 接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。 （2）模拟人体位正确（2分）； 半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。 （3）吸痰过程操作正确（4分）； ①吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔（2分）； ②一次吸痰持续时间15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅（2分） 十二：胃管置入术 插胃管（在医学模拟人上操作）（8分） （1）能叙述使用胃管指征（2分）； ①胃、口腔、喉手术前准备（0.5分）。 ②中毒洗胃、胃液检查（0.5分）。 ③插胃管营养疗法（0.5分）。 ④胃扩张、幽门梗塞者（0.5分）。 （2）放置胃管时模拟人体位正确（2分）； 模拟人半卧位或平卧位。 （3）放置胃管时操作流畅、正确（4分）； ①清洁鼻孔、润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，嘱病人作吞咽动作逐步插入（2分）。 ②当胃管插入45~55cm时，应检查胃管是否插入胃内，检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气届时用听诊器于胃部听诊（1分）；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。（1分）。 真题2：患者男性，24岁，2小时之前口服大量安眠药，来院急救。须立即洗胃，请你施行插胃管洗胃术（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作）（20分） （1）戴无菌手套（5分）。 打开手套包，取出手套，取出手套。左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。（2分） 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分） （2）插胃管时模拟人体位正确（2分）； 模拟人半卧位或平卧位，神志不清者取左侧卧位（有活动假牙者应取下）。 （3）放置胃管时操作流畅、正确（4分）； 清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入（2分）。 当胃管插入45~55cm时，应检查胃管是否插入胃内。检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。（2分） （4）洗胃（6分） 洗胃时将漏斗放置低于胃的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物。（1分） 再举漏斗高举过头部30至50厘米，将洗胃液（1：浓度的高锰酸钾溶液）慢慢到入漏斗约至毫升。 漏斗内尚余少量洗胃液时，迅速将漏斗降至低于胃的部位，并倒置于水桶内，利用虹吸作用原理排出胃内灌洗液内容物。反复灌洗直至洗出液澄清、无味为止。（4分） 洗胃毕。将胃管反折后迅速拨出，以防管内液体误人气管。（1分） （5）提问：胃管洗胃术适应证？（3分） 答：催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。（1分） 滞留取胃液标本送毒物分析者，应首选胃管洗胃术。（1分） 凡口服毒物6小时之内、无禁忌证者均应采用胃管洗胃术。（1分） 十三：三腔两囊管止血 1.操作者戴帽子口罩，戴手套，认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。远端45、60、65cm处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管之先端及气囊表面涂以液体石蜡，从病人鼻腔插入，到达咽部时嘱病人吞咽配合，使三腔管顺利进入65cm标记处。 2.用注射器先注入胃气囊空气～ml，使胃气囊充气，即用止血钳将此管腔钳住。然后将三腔管向外牵引，感觉有中等弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部，适度拉紧三腔管，系上牵引绳，再以0.5kg重沙袋（或盐水瓶）通过滑车固定于床头架上牵引，以达到充分压迫的目的。 3.经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气～ml，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的扩张静脉。 4.首次胃囊充气压迫可持续24小时，24小时后必须减压10～20分钟。减压前先服石蜡油20ml，10分钟后，将管向内略送人，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如无活动出血，30分钟后仍需再度充气压迫12小时，再喝石蜡油、放气减压，留管观察24小时，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝石蜡油20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。 食管气囊压迫持续时间以8～12小时为妥，放气15～30分钟。 压迫止血后，应利用胃管抽吸胃内血液，观察有无活动出血，并用冰盐水洗胃，以减少氨的吸收和使血管收缩减少出血。通过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张注入药物。 十四：导尿术 真题1：患者男性，78岁，因尿潴留，由你作留置导尿术（在医学模拟人上操作）（20分） （1）患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）； 模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分） 用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。（1分） 翻开包皮清洗。（1分） （2）戴无菌手套（5分）。 打开手套包，取出手套，取出手套。左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。（2分） 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分） （3）消毒、铺巾正确（3分）； 以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒。（2分） 用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。（1分） （4）插入导尿管操作正确（3分）； 施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。（1分） 手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。（2分） （5）留置导尿操作正确（3分）； 可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml，固定。 （6）提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起？（3分） 答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯。提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。 真题2：患者女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术（在医学模拟人上操作）（20分） （1）患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）； 模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分） 用肥皂液清洗患者会阴部。（1分） 翻开大阴唇清洗。（1分） （2）戴无菌手套（5分）。 打开手套包，取出手套，取出手套。左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。（2分） 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分） （3）消毒、铺巾正确（3分）； 以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）铺洞巾露出尿道口。（1分） （4）插入导尿管操作正确（3分）； 考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。（1分） 右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。（2分） （5）留置导尿操作正确（3分）； 可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml，固定。 （6）提问：留置导尿术适应证？（3分） 答：尿潴留或膀胱减压。（1分）留置导尿或观察每小时尿量变化。（1分）盆腔器官手术前准备。（1分） 十五、动静脉穿刺术 以挠动脉穿刺为例： 1.腕下垫纱布卷，背伸位，常规皮肤消毒、铺洞巾。 2.术者戴好帽子口罩，立于病人穿刺侧，戴无菌手套，以左手示指和中指在桡侧腕关节上2cm动脉搏动明显处固定欲穿刺的动脉。 3.右手持注射器（肝素生理盐水冲洗），在两指间垂直或与动脉走向呈40度角刺入。如见鲜红色血液直升人注射器，表示已刺入动脉。 4.用左手固定原穿刺针的方向及深度，右手以最大速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压不得少于5分钟。 以股静脉穿刺为例 1.病人取平卧位其穿刺下肢轻微外展外旋，在腹股沟韧带中心的内下方1.5～3.0cm，股动脉搏动内侧为穿刺点。 2.术者戴好帽子口罩立于病人一侧，消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。 3.右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺点刺入，进针方向与穿刺部位的皮肤呈30～45度角、顺应血流方向或成垂直方向，边进针边抽吸缓缓刺入。 4.当穿刺针进入股静脉后，即有静脉血液回流人注射针管内，再进针2～4nHn即可采血或注射药物。 5.若未能抽出血液则先向深部刺入，采用边退针边抽吸至有血液抽吸出为止；或者调整穿刺方向、深度或重新穿刺。 6.穿刺完毕，拔出针头并消毒皮肤，盖上无菌小纱布，局部压迫3～5分钟，以防出血，再用胶布固定。
1.必须严格无菌操作，以防感染。 2.如抽出鲜红色血液表示误人动脉，应立即拔出，压迫穿刺点5分钟。 3.尽量避免反复穿刺，一般穿刺3次不成功应停止。 4.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成。 赞赏 |
