中国医药教育协会急诊医学分会

中华医学会急诊医学分会心脑血管学组

急性血栓性疾病急诊专家共识组

通讯作者：马青变、郑亚安，医院；

朱继红，医院；陈玉国，医院;

心房颤动是最常见的持续性心律失常。作为一种增龄性疾病，房颤患病率在50岁以下人群中约为1%，80岁以上人群中则攀升至15%。房颤的卒中和体循环动脉栓塞发生率分别为1.92%和0.24%，其中缺血性卒中的发生风险是非房颤患者的4~5倍。研究已证实口服抗凝药能有效预防2/3以上的此类卒中事件。

急性房颤发病急、病情复杂，需要给予更积极、更全面的抗凝方案。结合目前循证医学证据，本共识对急性房颤的抗凝治疗形成推荐意见。

1、心房颤动的临床评估

无论紧急就诊的房颤为何种临床分型，常规问诊和查体之外，首先需要完成以下评估：

1是否为瓣膜性房颤

2是否为48h内新发作的房颤

如患者能明确房颤为48h内新发，且排除其它复律禁忌，应该在复律治疗前后给予规范的抗凝治疗。

3是否合并血流动力学障碍

无论房颤是否为48h内新发，如合并心力衰竭、低血压状态或快心室率导致的血流动力学障碍，需要紧急复律；经食道超声排除左心耳和/或左心房血栓的同时，积极抗凝。

4是否合并卒中或体循环动脉栓塞

拟行抗凝治疗前应初步判断是否合并血栓栓塞事件，尤其是缺血性卒中。根据梗塞面积、部位和时间，评估急性期出血转化风险，进一步决定抗凝启动时机和方案。

5是否合并出血性疾病

指ISTH（InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis）定义的大出血，主要包括需要输血、内镜治疗或外科手术止血的消化道出血，脑出血等。

6是否合并凝血功能障碍

重点询问有无血液系统、系统性疾病或肝脏疾病。

7是否合并肝、肾功能损害为抗凝药物的种类选择、使用剂量和用药途径提供重要参考。

8详细询问合并用药的种类、剂量和途径

重点药物包括抗血小板药、非甾体类抗炎药、抗生素和抗真菌药，评估合并用药与抗凝药物的相互作用，为抗凝药物的种类选择和使用剂量提供参考。

2、心房颤动的抗凝治疗

急诊就诊的心房颤动可能囊括了不同病程和不同临床分型，包括初发心房颤动、阵发性心房颤动、持续性心房颤动或永久性心房颤动。以下推荐意见主要适用于非瓣膜性心房颤动（non-valvularatrialfibrillation，NVAF）。瓣膜性房颤或因可逆性原因（围手术期、心肌梗死后或甲状腺功能亢进等）引发的房颤，将单独说明。

推荐意见1：强烈建议急诊房颤患者接受抗凝治疗，除非卒中风险小（CHA2DS2-VASc2）或有特殊禁忌证（IA）。

推荐意见2：发作短于48小时的初发或阵发性房颤，可予急诊复律。复律前尽快启动肝素或新型口服抗凝药（NOAC）抗凝治疗。房颤发作24h甚至12h的患者复律前给予抗凝治疗将更为安全。（IA）

肠外抗凝药包括肝素和低分子肝素（IIbA）。口服抗凝治疗药物包括华法林（IIA）、达比加群、利伐沙班或艾多沙班（IIC）。具体用法如下：①肝素：首先予静脉注射IU；IU溶解于ml盐水，持续静脉滴注。监测抗凝强度：每1小时测定静脉血，激活全血凝固时间（ACT）秒或部分凝血活酶时间（APTT）60-80秒为肝素化评价指标。②低分子肝素选择依诺肝素、那曲肝素或达肝素。无肾功能不全患者标准剂量为AXaIU/Kg，皮下注射，Q12h；肾功能不全患者剂量及用法详见药物篇。③达比加群适用于肌酐清除率大于30ml/min的人群，首选剂量mg每日二次；75岁以上老年人，或肌酐清除率30-50ml/min，给予mg每日二次。④利伐沙班可用于肌酐清除率大于15ml/min的人群，标准剂量为20mg每日一次；低体重、75岁以上老年人，或肌酐清除率30-50ml/min，给予15mg每日一次。⑤艾多沙班可用于肌酐清除率大于15ml/min的人群，标准剂量为60mg，每日一次。中度或重度肾损害（肌酐清除率（CrCL）15～50mL/min）；低体重（≤60kg）；与P-糖蛋白抑制剂（包括环孢素、决奈达隆、红霉素或酮康唑）联合用药，艾多沙班的推荐剂量为30mg每日一次。

推荐意见3：对于心房颤动发作时间超过48h或持续时间不详者，出现血流动力学障碍，排除永久性心房颤动、左心房血栓、左心房严重扩大等因素，建议积极复律。复律前后抗凝方案同推荐意见2。

推荐意见4对于心房颤动发作时间超过48h或持续时间不详者，血流动力学稳定，则无需紧急复律，建议选择口服抗凝药，抗凝治疗选择应根据患者偏好和病史。（IIaB）

瓣膜性心房颤动（指二尖瓣狭窄（中至重度）和机械瓣置换术后的心脏瓣膜病）目前仅华法林有明确疗效。推荐华法林初始剂量3mg每天一次，根据INR调整剂量;INR总体目标值为2-3，机械瓣置换术后的患者推荐目标值为2.5-3.5。要求TTR65％～70％。非瓣膜性心房颤动，可选择华法林、达比加群、利伐沙班或艾多沙班。达比加群和利伐沙班的推荐剂量同推荐意见2。

推荐意见5：不建议以阿司匹林进行心房颤动的抗凝替代治疗。（IIIC）

CHA2DS2-VASc积分（附表10）≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者血栓事件的年发生率较高，抗凝治疗带来的临床净获益明显。越来越多的临床研究也提示，CHA2DS2-VASc积分≥1分的男性或≥2分的女性房颤患者服抗凝药物亦有较明显的临床净获益。

HAS-BLED评分有助于评价心房颤动患者抗凝出血风险（附表5），评分≤2分为低出血风险，评分=3分时提示出血风险增高。HAS-BLED评分也能很好的预测房颤患者的出血风险，HAS-BLED=3分较0分患者的出血风险比值比为8.56。需注意，房颤患者的血栓栓塞风险和出血风险并非一成不变，而是不断变化的。对于所有患者，尤其是急诊房颤患者应定期评估其血栓栓塞和出血风险。

推荐意见6：采用CHA2DS2-VASc（IA）和HAS-BLED（IIaB）评分，对所有考虑抗凝治疗的患者进行卒中和出血风险评估。

3、心房颤动合并出血性疾病的急诊处理

（见流程图1）

推荐意见7：服用抗凝药物的心房颤动患者，合并出血性疾病时，应根据出血的严重程度和部位进行个体化管理。发生轻度出血或局部出血时，首先应延迟或暂停给药，行局部压迫止血。根据情况评估是否需要采取手术，给予补液、输血、血流动力学支持治疗等措施。（IC）

心房颤动合并颅内出血的急诊处理（见流程图2）

心房颤患者合并颅内出血，除立即停用抗凝药物外，尚需考虑启动或继续抗凝治疗的时机，可参考下述几点：①对于缺血性卒中高风险的心房颤动患者，即使发生过自发性脑出血（包括硬膜下、蛛网膜下腔和脑内出血），在仔细考虑风险和获益后，仍建议使用NOAC进行抗凝治疗。②ICH后抗凝的最佳时机尚不清楚，但应延迟至急性期（~48h）以后，可能至少4周后。③复发性ICH高风险的ICH幸存者，例如可能患有淀粉样血管病的患者，建议行左心耳封堵（IIbC）。

心房颤动合并消化道出血的急诊处理

心房颤动患者合并消化道出血，可参考下述治疗策略：①治疗期间发生胃肠道出血,应该首先确认出血严重程度和部位；②如果出血还算稳定或没有影响血红蛋白水平，“等待和观望”也是合理的选择；③如果出血危及生命,应该通过急诊内镜介入或外科手术来探查并治疗出血源头；

心房颤动合并急性外伤或需急诊手术的抗凝治疗（见流程图3）

心房颤动合并急性一过性脑缺血或缺血性卒中的急诊处理(IIaC)（见流程图4）

房颤患者合并急性一过性脑缺血或缺血性卒中的急诊处理，可参考下述治疗策略：①对于合并急性缺血性卒中的房颤患者，不建议48h内早期使用肝素或VKA抗凝治疗。②在缺血性卒中的急性期，不应使用肝素作为桥接治疗，因为可能增加症状性颅内出血的风险而缺乏净获益。③对于无禁忌证的急性脑卒中合并房颤患者，建议长期口服抗凝药物作为二级预防。（IA）