为了进一步探讨和交流静脉疾病从诊断到治疗，到后期随访，用药等不同环节的策略，借助由上海交通大学医医院血管外科团队主办平台，将于每月第二个周四在线召开静脉疾病治疗系列直播。每一期将针对一个小的话题，通过话题讨论，病例分享和手术直播三个环节，深入探讨临床常见的问题和疑惑。

邓军

《静脉曲张-髂压的关联性：门诊及住院患者的筛查》

患者基本信息

男性，49岁，自由职业

主诉：左下肢红肿疼痛1月

现病史：无明显诱因出现左下肢小腿红肿疼痛1月，在当地行抗感染治疗效果欠佳。

既往史：脾切除术，鼻息肉切除术，下肢静脉曲张十余年。

查体：左下肢皮肤色素沉着，胫前区可见溃疡结痂，伴有大量曲张静脉。

初步诊断：下肢皮肤软组织感染，下肢静脉曲张伴皮肤溃疡感染，髂静脉压迫综合征？脾切除术后。

进一步筛查的基本准则和筛查方法

基本准则

1.复发性下肢静脉曲张

2.C3级以上伴有静脉功能不全表现

3.左下肢（容易反复受累）

筛查方法

1.彩色多普勒：主要表现为管腔受压，湍流，Valsalva动作后无明显血液反流，血流频谱平直。

2.CTV：可显示髂静脉受压情况，与周围组织的解剖关系、管腔变形情况及狭窄程度、髂静脉受压后侧支循环的建立。

3.MRV：与CTV相似，无辐射，无需造影剂，适合孕妇和肾功能不全者。易夸大病变。

4.下肢静脉造影：经足背OR直接穿刺股腘静脉（可使用IVUS）

术前筛查影像资料

心血管彩超

心脏彩超：1.右心增大2.二反、三反（均少量）

下肢顺行性静脉造影

方法：足背静脉穿刺留置针，手推或冠脉模式高压注射器给药。

结果：小腿中下可见浅表曲张静脉，交通静脉瓣膜功能不全；盆腔正侧位可见髂静脉受压明显，大量盆腔侧支开放，腰升静脉开放。

诊断结果

1.髂静脉压迫综合征（左）

2.下肢静脉曲张伴皮肤溃疡感染（左）

3.脾切除术后。

手术方案制定

1.髂静脉支架植入术（髂静脉压迫综合征）

2.大隐静脉高位结扎及静脉剥脱术

手术过程

首先穿刺双侧股静脉进行造影，明确有无右侧压迫或者下腔静脉压迫。左侧可见大量侧枝循环，路图下通过导丝穿过受压粘连部位再行球囊扩张。

球囊扩张时，球囊选择根据患者造影情况而定，明确髂总受压情况，如完全受压，可以选择小球囊逐级扩张；如未完全受压，可以选择较大尺寸球囊扩张。通过球囊扩张的切迹初步判断受压点在第五腰椎上缘。

可以参考对侧髂总静脉直径以及同侧髂外静脉的直径选择目标球囊，根据病人的耐受程度逐级扩张。

球扩后，使用支架植入，由于是编织型支架，受到压迫影响易发生短缩移位，且方向难以控制，术者经验建议支架可以选择偏上位置释放。

释放过程中发现，支架打开时会向右侧短缩，后再次进行球扩发现近端狭窄受压情况依旧，支架回缩至受压部位以下。

造影发现支架移位明显，随后增加支架植入。

术后随访

超声随访左侧下肢深静脉未见明显异常；双侧髂总、髂外、髂内静脉血流通畅。

术后抗凝和居家护理方案

术后抗凝

拜瑞妥15mgbid6周，之后20mg持续半年，6个月后改10mgqdOR阿斯匹林mgqd

压力治疗（3-6个月）

皮肤保湿、清洁，治疗皮肤病（湿疹，真菌感染）

病例总结和讨论

患者为静脉曲张伴皮肤溃疡感染，未行正规治疗入院后控制感染；

术前着重筛查有无髂静脉压迫等导致下肢静脉功能不全因素；

术后规律抗凝，加强随访避免出院后自行停药及支架内血栓早期干预。

讨论要点

1.筛查对象及方法的选择

2.术中支架植入的技术要点及支架选择

3.术后抗凝？抗板？联合OR序贯？

4.经期月经量过大如何处理？

5.一期手术还是二期手术？C2级是否可以仅处理曲张静脉而保留返流较轻的大隐静脉主干？

会议精彩探讨内容重点整理

一、NIVLs筛查原则（所有静脉曲张都筛查吗？）

侧重筛查：左侧静脉功能不全的患者临床症状大于C3，推荐进一步检查：静脉超声，但受压检出的阳性率不高，可进一步行CTV，MRI或静脉顺行造影/腘静脉穿刺造影（金标准）。

症状大于C3期的年轻患者，如果左侧静脉曲张明显严重于右侧，建议进行筛查，NIVLs的检出率约为20%

二、NIVLs治疗指征？

C3期以上，同期处理回流障碍和浅静脉返流；

腿部肿胀及湿疹明显，同时静脉曲张不严重，需要治疗NIVLs；

复发性静脉曲张，同时合并NIVLs需要治疗

三、NIVLs应如何进行筛查？

门诊筛查：经腹部超声受到操作者经验限制，CTV目的之一是排除盆腔占位，经足背浅静脉穿刺深静脉造影

住院筛查：置管静脉造影为主，IVUS主要用于术中评价

四、影像学检查的技术要点？

首选普通造影进行正位+斜位（双侧60°）造影，对于开口病变，可行3D造影进一步明确位置；

CTV可提供术前指导，但狭窄程度高于造影评估；

五、如何选择支架进行近端定位（如何明确受压位置）？

受压类型：左髂总静脉压迫，髂静脉汇入点压迫和下腔静脉压迫

刻度猪尾巴导管放置在对侧髂静脉，经导管及鞘管同期造影，明确髂静脉汇入点

根据球囊扩张时发现的切迹作为定位标志，如果位置偏高（超过分叉），建议支架充分覆盖受压部位

六、支架置入原则？

完全覆盖病变

支架近端超过受压段1-2cm，支架近端尽量避免贴住对侧下腔静脉壁（预留超过5mm），除非为特殊的高位受压类型

近端支架伸入下腔静脉过长在血栓性患者中可能导致对侧血栓形成（血栓发生率10%），二次干预难度明显增加；

近端支架无法避免对于下腔静脉对侧壁干扰时，支架应顺应下腔走形释放，减低支架尖端刺激造成内膜增生；

七、编织型支架释放技术要点

充分预扩张，避免后扩张中间出现支架短缩，被迫后扩张时球囊保持在位，预防回缩；

球囊扩张时造影，根据造影剂回流情况辅助判断支架直径，避免支架直径选择不合理；

近端MARK点后移距离可参考远端两个mark点之间的间距；

预释放3cm，观察近端短缩情况，必要时更换激光雕刻自膨式支架增加定位精确性；

八、NIVLs静脉支架术后抗凝方案？

抗凝和抗血小板方案目前没有统一认识，存在争议；

抗凝方案：利伐沙班，10mg，bid

抗血小板方案：氯吡格雷，75mg，qd

抗凝和抗血小板方案至少一年；