缺血性脑卒中抗栓治疗的“神药”

神经内四科—袁雪英

阿司匹林是目前临床应用最广泛的药物之一，是心肌梗死和缺血性卒中最重要的治疗药物之一，被誉为心脑血管疾病防治的“神药”,虽然在临床中应用的范围之广、频率之高，远胜其他抗凝药物，当然，争议也不少。

那么，告知患者天天服用阿司匹林的你，真正了解这种药物的作用及用法吗？

1.阿司匹林对血栓防治为何如此重要？

动脉粥样硬化斑块破裂后，可引起血小板聚集和胶原蛋白交联导致血栓形成，堵塞血管。

在这个过程中，TXA2是活化血小板的重要因素。

而阿司匹林属于环氧化酶（Cycloxygenase，COX）抑制剂，主要通过减少TXA2的合成发挥抗血小板作用。

2.阿司匹林对于哪种类型的血栓有效？

阿司匹林主要用于动脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗。

对于静脉血栓栓塞性疾病和心腔内血栓的形成抑制作用较弱，其抗栓疗效明显弱于其他抗凝药物，不作为首选。3.哪些人群需要阿司匹林抗栓治疗？

不同指南对于阿司匹林一级预防人群的界定不同。一般建议中高危人群应考虑使用阿司匹林长期治疗。

《中国抗血小板中国专家共识》建议合并有下列三项及以上危险因素者服用阿司匹林75~mg/d，包括：

1.男性≥50岁或女性绝经期后；

2.高血压（血压控制到＜/90mmHg）；

3.糖尿病；

4.高胆固醇血症；

5.肥胖（体质指数≥28Kg/m2）；

6.早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁、女＜65岁发病史）；

7.吸烟。

需要注意的是应用阿司匹林时应该评估出血风险，尤其是胃肠道出血风险，当心血管事件获益超过出血风险时，即推荐使用阿司匹林。

4．高血压患者服用阿司匹林的时机

阿司匹林的副作用主要是引起出血。对于有活动性溃疡病的患者，可引起病情加重甚至消化道出血。

高血压患者应在通过使用降血压药物，使血压下降至/90mmHg以下时，再开始使用阿司匹林。否则，如果血压未得到控制时使用阿司匹林，可能增加脑出血的风险。

5.阿司匹林应何时服用？早上还是晚上？

对于阿司匹林应何时服用目前尚无定论，最重要的是长期坚持。

从生理学的角度说，心血管系统的多种生理活动均表现为昼夜节律。

研究发现心脑血管事件高发时段为6~12点，清晨血小板更活跃，肠溶或缓释阿司匹林口服后需3~4小时达到血药高峰。

有人认为如每天上午服药不能对事件高发时段提供最佳保护，而睡前服用阿司匹林可以更好的抑制清晨血小板功能。

但是目前并没有随机临床对照研究，可证实睡前服用阿司匹林可以减少心血管病事件。

6．阿司匹林肠溶片是餐前还是餐后服？

肠溶阿司匹林有一层耐酸的包衣，保护它顺利通过胃内酸性环境不被溶解，到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，减少胃肠道不良反应。

如在餐中或餐后服，阿司匹林会与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间，释放阿司匹林药物会产生胃肠道副作用。空腹服用可缩短胃内停留时间，顺利到达吸收部位小肠，建议阿司匹林肠溶片最好在空腹服用，但是前提条件是选用肠包衣好的肠溶阿司匹林片。

7．阿司匹林不同剂型的异同和选择！

非肠溶剂型（平片或泡腾片）在胃内即溶解，吸收快，对胃黏膜有刺激作用，适用于急性期首剂负荷，或者作为解热镇痛药物短期使用。

肠溶剂型：由于不在胃内酸性环境溶解，可降低对胃直接刺激作用，但起效较平片慢。

肠溶缓释剂型：肠道内缓慢释放、缓慢吸收，提高生物利用度，减少胃肠刺激，血药浓度更趋平稳，进一步降低胃肠道不良反应。

8．患者漏服了阿司匹林怎么办？

单次服用小剂量阿司匹林已足以抑制体内现存的血小板活性，同时人体每天约有10%~15%的新生血小板，故需每天服用阿司匹林，保证新生血小板功能受到抑制。

9．出现消化道出血时怎样处理？

一旦发生急性上消化道出血，应酌情减量或停药，并进行多学科会诊协商，权衡利弊。

治疗方面可选择静脉应用大剂量质子泵抑制剂，如有条件也可采用内镜下止血。上述治疗无效时可考虑输注新鲜血小板。

因此，偶尔一次忘记服用阿司匹林对于抗栓作用影响不大，然而若连续漏服将会导致血栓风险增加。

若偶尔忘记服用，只需尽量在下一次服药时间服用常规剂量，无需加倍剂量，过量服用其副作用会增加。

10．阿司匹林的不良反应

胃肠道症状是阿司匹林最常见的不良反应，口服阿司匹林可直接剌激胃黏膜引起上腹不适及恶心呕吐或疼痛等，可以选用肠溶型阿司匹林和拜阿司匹林，而且服药时间最好在饭前，可减少对胃黏膜的刺激．必要时还可以加用胃肠道黏膜保护剂。饮酒后服用能加剧胃粘膜屏障损伤，从而导致胃出血。不可掰开用药，会加大对胃黏膜的刺激。

患有胃及十二指肠溃疡的病人服用可导致出血或穿孔，故溃疡病患者应慎用或不用。

11．联合口服抗凝药时应注意什么？

首先应评估联合抗凝治疗的必要性，阿司匹林联合抗凝治疗可增加出血风险，用药期间应该将阿司匹林和抗凝药物调整到最低有效剂量。

同时应注意预防和监测出血不良反应，胃肠道出血高危人群可预防性给予抑酸药物，治疗期间严密监测出血，观察有无黑便，定期复查血常规和便常规。

12．发生阿司匹林抵抗怎么办？

目前可采用的处理策略包括：

?重新对患者进行评估，控制其他相关危险因素，如戒烟、降脂、降压、降糖等

?确保患者的依从性，坚持长期、规范服药

?避免同时服用其他NSAIDs类药物

?增加阿司匹林的剂量

?换用或加用其他抗血小板药物

13．私自停用阿司匹林，后果很严重！

国内外权威指南均一致指出,对于已经发生心脑血管疾病的患者,长期服用阿司匹林可使严重血管事件显著减少。

并且既往研究显示,心脑血管疾病发生后直服用阿司匹林的患者,较未坚持服药者、和一直未服药者,20年的生存率更高。

所以千万不要轻易停药啊！！