编者按：

　　随着中国老龄化社会到来，冠心病患者逐年增加，本次特邀中国科学医院马礼坤教授，介绍老年冠心病患者PCI术后的抗栓治疗策略及最新发布的《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》的亮点进行解读。

问

　　医学网：马教授您好，非常感谢您接受我们的采访，随着中国的老龄化社会到来，冠心病患者逐年增加，能否请您谈一下老年冠心病患者PCI术后的抗栓治疗策略？

答

　　马礼坤教授：随着人口老龄化，从第7次全国人口普查可以看出，我国60岁以上老人占比已经超过18%，有超过2亿老年人。即便近年来随着生活方式转变，心血管疾病发病率和年轻化趋势已经有一些变化，但心血管疾病，包括急性心肌梗死在内的动脉粥样硬化性疾病，还是老年人占比多，是老年人多发疾病。老年人冠心病抗栓治疗是需要 　　老年冠心病患者PCI术后，抗栓治疗引起出血风险会增加，尤其是女性、低体重、合并肾功能不全的患者，其抗栓药物的使用剂量和疗程可以考虑必要时在普通人群的推荐剂量和疗程的基础上做适当的减少，以减少出血导致的临床事件增加。因此，我们需要特别 　　医学网：近日，我国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》发布，对于规范DAPT在冠心病中的应用作了详细介绍，能否请您为我们做一下解读？

答

　　马礼坤教授：由中华医学会心血管病分会组织编写的《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》在年《中华心血管病杂志》发表，对于共识的亮点主要总结如下：

　　第一，强调患者的风险评估。强化抗栓可能增加出血风险，抗栓带来的出血的风险增加可能会抵消降低缺血事件带来的获益，所以强化抗栓的同时，注意出血和缺血的平衡。通过在制定抗栓治疗方案时，采用广泛认可的缺血风险和出血风险评分工具进行评估十分必要，如常用的GRACE评分，支架术后的DAPT评分，CRUSADE评分等。

　　第二，关于实验室指导的双联抗血小板治疗方案有新的表述。对于支架术后双联抗血小板治疗方案的选择，依据既往研究证据，相关的指南不推荐常规血小板功能检测和基因检测如细胞色素P基因多态性检测来指导DAPT药物的选择。但本共识推荐对于高危缺血风险患者，如左主干病变、合并糖尿病、多支血管植入多个支架等患者基因检测，在决定使用氯吡格雷还是替格瑞洛作为DAPT治疗方案时是有意义的。我们在临床实践中也曾经遇到支架术后选择氯吡格雷加阿司匹林的DAPT治疗发生亚急性血栓患者，随后行基因多态性检测结果绝大部分都属于慢代谢型？

　　第三：对于DAPT中阿司匹林的剂量选择有明确的推荐。在DAPT方案中阿司匹林的剂量美国指南推荐的剂量是81毫克，而我国历来阿司匹林的使用剂量是毫克，传统的DAPT方案是阿司匹林毫克加氯比格雷75毫克，每天1次。在目前以阿司匹林加用替格瑞洛为主导的DAPT方案中，阿司匹林毫克可能会增加总的出血风险。该指南推荐部分出血风险较高的比如老年患者小剂量阿司匹林，联合P2Y12受体拮抗剂的DAPT。

　　第四，对DAPT疗程有明确的推荐。既往无论ACS患者还是稳定冠心病支架术后常规推荐双联抗血小板治疗的疗程12个月。新指南推荐对于低缺血风险患者应该缩短双抗疗程。如稳定型冠状动脉综合征（CCS）患者药物洗脱支架术后，可以缩短抗联抗血小板疗程。基于新的研究证据，如韩雅玲院士牵头“I?LOVE?IT研究”等，第二代药物洗脱支架术后，血栓风险更少，DAPT的疗程可以是3~6个月或者是更短双联抗血小板疗程，这样可以降低出血风险。相反对于高危缺血风险患者，需要延长DAPT疗程。指南里特别提到替格瑞洛60毫克bid是作为超过12个月以上高缺血评分患者长期抗血小板治疗方案。

　　总之，《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》结合新的国内外临床研究证据，做了切合临床实际的更新，对规范治疗，降低缺血风险的同时减少出血风险，实现了临床净获益的最大化。

问

　　医学网：石药氯吡格雷不仅获得美国FDA认证，也通过国内的一致性评价，您认为有哪些优势？

答

　　马礼坤教授：现在双联抗血小板治疗大部分使用药物是国产石药集团生产的氯吡格雷。第一，石药氯吡格雷是目前国内唯一通过FDA论证的，高标准、高规格认证的国产氯吡格雷，所以安全性、有效性毋庸置疑；第二，目前通过国内一致性评价抗血小板药，其效果是可以信赖的；第三，价格非常便宜，带量采购后，可以让更多患者，尤其是农村或经济条件不太好患者使用，提高用药依从性。以前氯吡格雷价格高，很多病人出院后，由于经济问题被迫停药。现在价格便宜，对于一些高缺血风险的患者需要长期口服氯吡格雷，可以选择该药物，有效减少缺血性心血管事件再发。

　　石药氯吡格雷效果比较可靠，副作用少，胃肠道反应相对比较小，消化道出血的风险显然比阿司匹林低很多，又加上价格也非常便宜，患者负担得起，临床上可以作为缺血性心脑血管疾病二级预防的首选抗血小板药物。所以相信将来一定会受到更多医生和患者欢迎，确确实实帮助更多患者！

　　马礼坤，现任中国科学医院（医院）心内科主任。主任医师、教授，博士研究生导师。安徽省首批学术与技术带头人，江淮名医。

　　美国心脏病学会会员（FACC）、美国心血管造影和介入学会会员（SCAI）。从事心血管专业临床、教学和科研工作30余年，曾在新加坡和德国进修学习，专业特长：冠心病介入诊断与治疗，是国家级首批冠心病介入诊疗培训导师。现任中国胸痛中心联盟副主席、国家心血管病专业质控中心专家委员会冠心病专家工作组专家、安徽省胸痛联盟执行主席、安徽省心血管病质量控制中心副主任、安徽省病理生理学会心血管疾病专业委员会主任委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管病分会常委、中国医师协会高血压专业委员会第四届委员会委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会第三届委员会委员、中华医学会心血管病学分会第十一届委员会创新与转化学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会第五届委员会冠脉介入学组委员等职。

　　以第一完成人获安徽省科技进步二等奖1项，三等奖2项，曾获安徽省第十届青年科技奖。迄今主持省部级以上科研课题10余项，发表专业学术论文余篇，主编出版学术专著2部。

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