|
实体瘤与出凝血异常的相关性最早由陶瑟（Trousseau）于年提出，随后有学者报告，实体瘤患者静脉血栓发生率为62%，弥散性血管内凝血（DIC）发生率为6.8%。在DIC患者中，最主要的异常为血小板下降、纤维蛋白原下降、D二聚体（D-dimer）和纤维蛋白降解产物（FDP）升高。多因素分析显示，老年（P=0.）、男性（P=0.）、恶性肿瘤进展（P=0.）、乳腺癌（P=0.）和肿瘤存在坏死（P=0.），是发生DIC的独立相关危险因素。33%的患者接受针对DIC的治疗后有效，但无论早期肿瘤还是晚期肿瘤患者，伴有DIC者的生存期都更短［P值分别为0.（早期肿瘤）、0.（晚期肿瘤）］。诊治出凝血问题，特别是肿瘤合并DIC，是临床医生相对薄弱的环节。肿瘤科医生应加强对此病的认识，更早识别DIC，改善患者的预后。 辨识DIC ——肿瘤合并DIC的诊断和治疗 作者：医院邵亚娟孟长婷白春梅 恶性肿瘤患者发生血栓性疾病的风险高达50%以上，部分实际上已经有慢性DIC存在，而一旦出现急性DIC则病情凶险、进展迅速，需要尽快治疗。 诊断标准 常用标准 诊断DIC常用ISTH标准（见表1），包括血小板、凝血指标、纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物（FDP）/D-dimer四个指标，≥5分诊断DIC，前提是必须有可能导致DIC的相关疾病；若＜5分，须在1～2天内重复评估；若实验室无法报告PT的秒数，也可用活动度来评分（＞70%0分，40%～70%1分，＜40%2分）。D-Dimer中度和明显升高根据各自实验室数据判断。研究报告ISTH标准敏感性91%，特异性97%，分数越高，预后越差。日本急症学会（JAAM）标准将血小板、凝血指标、纤维蛋白原、炎症反应作为评分指标，相对前者而言，诊断败血症DIC敏感性更高。日本卫生福利部（JMHW）标准与ISTH标准相当。 慢性DIC诊断比较困难 目前DIC的诊断标准更适用于感染性患者，对于急性DIC的诊断更有帮助。急性DIC发生在临床上有非常显著的特点，如：血小板进行性下降、凝血指标明显异常、皮肤出现淤斑等。尚没有被广泛接受的针对实体瘤患者的DIC诊断标准。由于部分实体瘤患者DIC发生为慢性，在骨髓功能和肝功能正常的情况下，血小板和凝血指标、甚至是纤维蛋白原完全可以被代偿，有时甚至高于正常值。肿瘤患者合并DIC往往隐匿起病，多数患者在进行全面检查时才发现有血栓形成，这种无症状的血栓使得DIC的诊断比较困难，ISTH诊断标准并不适用，只能密切监测和评估。但患者出现D-dimer明显升高时，应警惕血栓的发生，尤其是当肿瘤患者病情进展时，应积极行血管超声检查、血气分析，可以及时发现血栓并给予抗凝药物治疗，早期干预DIC的进程，并且若确定肿瘤进展，则须及时更换治疗方案。 D-dimer是诊断DIC比较重要的因素 在所有的指标中，D-dimer是一个比较重要的诊断因素，尽管其升高不能直接诊断DIC，但如果D-dimer阴性，则诊断DIC须慎重。引起D-Dimer升高的疾病还包括：动脉血栓栓塞性疾病、静脉血栓栓塞性疾病、严重感染、创伤、严重肝病、肾病、应用溶栓药物等多种情况（见表2），临床诊断中需要排除。 治疗原则 DIC一经诊断，须密切监测病情，并尽快治疗。 目前DIC治疗指南主要针对急性DIC，主要来自以下几个学会：英国血液学标准委员会（BCSH）、日本血栓和止血学会（JSTH），意大利血栓和止血学会（SISET）及国际血栓和出血学会/科学和标准化委员会（ISTH/SSC）。 在不同指南中，主要原则大致相同，对DIC的治疗分为针对原发病的治疗、对症支持治疗、预防出血风险和血栓治疗4部分。 1.针对原发病治疗。对于恶性实体瘤患者，针对原发病的治疗非常重要，但并不是所有患者都有机会接受肿瘤治疗。如果患者的原发肿瘤类型已经明确，则当患者生命体征平稳，凝血功能稳定后即可开始抗肿瘤治疗。如果原发病尚不明确，则需要在补充凝血因子和血小板的基础上尽快进行活检，尽早明确诊断。 2.对症支持治疗，包括输注红细胞和对生命进行支持治疗，如：维持血液动力学稳定和呼吸支持。 3.对出血风险进行治疗。①替代治疗：输注血小板、新鲜血浆、纤维蛋白原（＜50mg/dl时）。②须慎重使用抗凝血酶药及肝素。③除非患者有严重出血伴明显纤溶亢进，否则不建议使用抗纤溶药。④不建议使用凝血酶原复合物（当无法输注新鲜血浆并伴明显出血时可以考虑）。 4.对血栓进行治疗。当有证据证明血栓形成为主时，可考虑使用治疗量肝素（证据级别低），低分子量肝素优于普通肝素。不同指南对肝素使用的推荐不同。理论上，DIC从凝血激活开始，抗凝治疗应有效，临床研究证明肝素可部分抑制DIC中凝血过程激活，但迄今为止并无随机对照研究表明肝素可改善DIC患者的预后。慢性DIC诊断困难，若临床怀疑，则以治疗原发病、密切观察病情为主，如有明确血栓，则可抗凝治疗。 学习肿瘤合并DIC病例，北京治疗白癜风哪里医院权威看白癜风哪个医院看的好 |
