聚焦讨论一次让您彻底了解股动脉穿刺并发

时间:2018-5-19 14:39:03来源:本站原创点击:

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本期主持:医院

如果非要撸一遍外周血管并发症的剧情的话,估计排山倒海而来的首先是穿刺部位渗血、皮下血肿,其次有假性动脉瘤,下肢静脉血栓。更有甚者,会想到动静脉瘘,原因可能与PCI术中大剂量使用肝素有关。反正在小编心里,任何并发症都是“大人物”。

前方“大料”

请教授们指导,昨天一例择期PCI,锁骨下迂曲严重,改右股,应该穿了3-4针成功置鞘,手术顺利,术后股动脉造影似有动静脉交通,当时未听诊,angioseal缝合好,加压包扎,改包扎后听诊连续性杂音,血管超声动静脉瘘,再加压包扎10小时无效,(患肢有肿胀,两侧小腿相差4.5cm,大腿8cm)撤除加压包扎,再手法听诊器按压30分钟扔未成功,是否股动脉覆膜支架?应该怎么处理?

大咖支招

靳志涛(医院):

张彬从几个方面分析,果真有了AVF怎么办?如果术后即刻发现AVF,立即加压即可,多数能够闭上。

发现的肿胀不一定是AVF所致,分流量有如此之大吗?有如此之快吗?静脉压会迅速导致患肢静脉回流障碍?那得多大的瘘口?

穿刺点属于关节部位,需要屈曲,所以带膜支架不是最佳选择。

1.解除压迫,按摩患肢后,仍旧存在周径的巨大差异吗?瘘口小的,穿穿弹力袜试试。

2.瘘口特别巨大的担心生活质量及增加心脏负担,直接局麻下外科切开缝扎一下就好,创伤很小。因此,现在不能明确瘘口直径,仍可以压迫补救。当然,有时候腿肿是压迫所致,而非AVF影响静脉回流

朱建(医院):

血色素有没有下降

张彬(医院):

靳志涛我也认为肿胀不是瘘所致,局部无肿胀,术后加压包扎直至改包扎两下肢均正常粗细,足背好,肿胀是在今晨患肢彩超后再次加压包扎盐袋压迫10小时出现的,考虑下肢静脉回流受阻,或静脉血栓?术后有低分子抗凝应用,穿刺靠下,现在考虑分支AV是前后关系,不是左右关系,是不好压,我觉得分流量不大,但是不放心。

朱建术后血压、心率一直平稳,无不适,局部无肿胀,未查血常规,我查查。

沧海:

彩超证实是不是瘘,如果是瘘用弹簧卷堵瘘口可能有效,我遇到过一例

张彬(医院):

应该是瘘,听诊连续杂音,对侧没有,彩超能看到五彩花样血流束自动脉进静脉,该处静脉内可探及动脉血流频谱。应该是肯定的,我没经验弹簧圈栓塞,我个人理解覆膜支架最好,但是也没经验,靳教授认为不是最好选择,我明天再徒手压迫试试,不行是不是可以暂不处理,先观察一段时间?

朱建(医院):

我有一例左心耳封堵术后并发股动静脉瘘,反复压迫无效,最后用覆膜支架处理

沧海:

我那个病人用弹簧圈堵后已经三年了,目前没有任何不适

靳志涛(医院):

张彬?如果压迫时正好压迫股静脉,可以导致患肢肿胀的,有无血栓存在不好说,至少外压性静脉回流障碍多见,基本上解除压迫后很快即可缓解。另外,对于需要压迫的,静脉先受压瘪掉,因为壁薄易瘪。另一个技巧是,加压包扎过程中,可以嘱患者家属间断按摩挤压患肢腓肠肌,可以缓解回流障碍。弹簧圈封堵AVF我也做过,强烈不推荐,后怕,一旦脱落就是严重事故,因为弹簧圈成团脱落进静脉后终点是肺动脉。弹簧圈封堵AVF需要较高的技巧,达到房间隔封堵伞的效果需要很熟练才行。而穿刺后的AVF与创伤性AVF不同,几乎不用干预,急性期压迫压迫,之后该如何即如何,无需重视,与巨大假性动脉瘤会破裂不同,其细小瘘口的基本无害

罗明华(河南中医药大学一附院):

股动静脉瘘处理起来确实有些棘手,如果彩超证实存在的话,初步处理一般还是加压包扎,最好在彩超引导下,找到瘘口,准确定位加压,包扎完毕后彩超再次探一下,也可以听诊器听听。如果不再有血液漏出或者杂音,包扎12~24小时,卧床,患肢制动。注意:包扎力度过紧会影响静脉回流,更糟糕的是导致静脉血栓,还会引起包扎部位的皮肤损伤;过松,则瘘口难以闭合。如果尝试不成功,则需要外科干预血管缝合。避免方法:穿刺需要仔细摸到股动脉部位走向,尽量避免多次进针。如果手术结束时股动脉造影存在动静脉瘘的情况,使用缝合器可能会面临不确定的风险,建议还是传统按压30分钟为宜。

丁学智(医院):

见过用超声探头压迫成功的例子,可直接看到压住最佳位置,最佳压迫力量,20~30分钟后再加压包扎同一般股动脉pcI

迟路湘(医院):

加压包扎!可以不处理!影响不大!如病人顾虑太多才coverstent!

延伸阅读:

患者局部若行多次血管穿刺,并先后穿到静脉和动脉,动-静脉之间可通过穿刺针损伤的途径形成通道,即动-静脉瘘,行超声和多普勒检查可以证实。超声检查证实经局部再次加压包扎3~5d后动-静脉瘘消失。

另外,也可由于患者局部动静脉走向变异,动脉和静脉在上下平行时,尤其是静脉在上动脉在下,穿刺针贯通静脉后达动脉,并置入血管鞘,拔鞘后形成动-静脉瘘,这种动-静脉瘘往往靠局部压迫和加压包扎不能治愈,需外科手术治疗。动静脉瘘局部听诊可闻及明显的杂音,行超声及多普勒检查可确诊。术后3d内要每天对穿刺部位进行听诊,听到明显的连续性杂音要考虑到该并发症的可能。

行PCI患者穿刺部位并发症远多于行CAG患者,这与PCI术中应用肝素量远多于CAG术中用量有关。但大多数严重并发症是在较轻并发症的基础上发生,如:假性动脉瘤和动静脉瘘大多发生在皮下血肿和淤血的基础,如果早期发现皮下血肿和淤血并及时处理,可避免假性动脉瘤和动静脉瘘的发生。

1.陈风.冠状动脉介入诊治术后外周血管并发症的原因分析及处理[J].实用心脑肺血管病杂志,,18(11):-.

2.杨跃进.经皮冠状动脉介入治疗的并发症及防治[J].上海医学,,26(4)-.

3.钱少圭.冠状动脉造影与经皮冠状动脉介入术后外周血管并发症的临床分析.泰山医学院学报.(1):89-90.

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