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径技·例量 第六期 作者：唐坤、郭章宝、倪厚杰、朱明辉、万小林、段振辉、刘文华医院神经内科 国家高级卒中中心 武汉市脑卒中医疗质量控制中心 术者简介 刘文华主任 医学博士，副主任医师。医院神经内科副主任，神经内科介入病区主任。 学会任职： 医院学会介入神经病学专业委员会常务委员；医院介入神经病学专业委员会卒中急诊学组组长；中国医师协会神经介入专业委员会(CFITN)缺血性脑血管病专业委员会第一届委员；湖北省医学会神经病学分会神经血管介入学组副组长；武汉医师协会神经内科医师分会神经血管介入学组组长。 目前主要从事急性脑梗塞死血运重建临床工作。主要科研方向为脑血管病侧支循环的临床与基础研究；作为主要执笔人，参与了中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组颁布的《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南》撰写工作；作为主要参与成员于年获江苏省科学技术进步一等奖。在国内外发表论文40余篇，其中SCI论文10多篇；参编脑血管病介入治疗学专著1部；参编神经重症治疗学专著1部。 病例摘要患者男性，36岁。 因“突发言语不能伴右侧肢体无力5h”入院，闹酒后发病。 既往无高血压、糖尿病、冠心病等病史。 个人史及家族史:无脑血管病家族史。 入院查体：神志昏睡，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双侧眼球活动自如，右侧中枢性面舌瘫，感觉查体不合作；右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌5级，右侧病理征（+），NIHSS评分18分。 术前影像评估术前CT提示左侧大脑中动脉高密度征。Aspect8分。 凝血四项、肾功能、电解质及血常规正常。肝功能：谷丙转氨酶U/L。 急性起病5小时，意识障碍，失语，偏瘫，NIHSS18分，CTASPECt8分，左侧大脑中动脉高密度征。提示大血管闭塞所致缺血性脑卒中，急诊介入指征明确。 术前造影评估造影提示左侧颈内动脉C1段以远闭塞。 造影提示右侧颈内动脉代偿差。 问 颈动脉闭塞原因？ 答 患者年轻男性，无血管病危险因素，考虑夹层可能性大。术前病因的判断对手术方案有非常大的指导作用。该患者考虑夹层可能性大，故术中强调留置导丝在真腔，不能轻易退出。 问 CT提示大脑中闭塞，造影明确颈动脉闭塞，结合2者考虑颈动脉及大脑中动脉串联性病变，先处理近端，还是远端？ 答 本病例考虑夹层性改变，估计颈动脉血栓负荷不大。微导丝找到真腔后，上5FNavien导管抽吸近端，造影明确夹层，头端顺利到达虹吸段，优先处理大脑中动脉。 抽吸后造影，C1段呈夹层样改变，颈动脉末端及大脑中动脉闭塞。 单支架取栓第一次单支架取栓（6*30mmsolitaire加5F中间导管） 第二次单支架取栓（6*30mmsolitaire加5F中间导管） 第三次单支架取栓（6*30mmsolitaire加5F中间导管） 三次单支架取栓失败 问 多次单支架结合中间导管取栓失败，下一步怎么办？ 答 考虑患者大脑中动脉血栓负荷较大，年龄轻，血管条件好，尝试双支架取栓。 大脑中动脉双支架取栓 双支架释放于大脑中动脉上干（红色箭头所示6mm×30mmSolitaireAB支架）与下干（黑色箭头所示4mm×20mmSolitaireAB支架） 采用Solumbra技术将血栓取出 取栓后造影大脑中动脉再通，C1段仍呈夹层样改变。 问 动脉夹层是急诊处理还是择期处理？ 答 急诊原则提倡简单有效，重在维持血流，同时考虑患者发病到治疗时间较长，侧枝代偿差，为减少术后再灌注损伤，我们选择药物治疗3月后复诊择期处理。 8.24术后1天DWI提示左侧额顶颞叶、左侧基底节区及左侧半卵圆中心区急性脑梗死； 8.28术后5天DWI提示核心梗死区域变淡； 术后头颈CTA提示血管通畅，双侧颈动脉病变提示FMD。 9天后出院，NIHSS评分:2分； 90天mRS评分：0分 4月后造影复查左侧颈内动脉造影 右侧颈内动脉造影 4个月后CAS夹层病变处理优先选用金属覆盖率高的Wallstent，7*30mm7*40mm2枚，4*30mm球囊后扩支架重叠处，血管重建良好，夹层基本消失。 L-ICA支架置入后 R-ICA药物治疗后 经验小结?1.对于单支架取栓病人失败病人，血栓负荷较大时如血管条件允许可尝试使用双支架，如颈内动脉末端、基底动脉尖、大脑中动脉M1段分叉部闭塞。 ?2.急诊血管开通，建议遵循简单、快速、有效的原则。血管开通后如前向血流通畅，局部病变可结合具体情况择期处理。 ?3.对于颈动脉夹层病变，强调真腔留置导丝。颅内段建议使用直径较大的自膨式支架，贴壁可能更好。颅外段建议优先使用金属覆盖率高，长度选择较多的Wallstent支架。 参考文献 郭章宝，唐丽佳，欧阳方，唐坤，朱明辉，刘文华.双支架取栓治疗急性颈动脉闭塞性脑梗死的初步分析[J]，中华神经科杂志，.9（51）- ●专家点评●医院神经内科 王守春教授 这是一个非常成功的急诊介入取栓治疗的病例。患者选择正确，发病机制判断准确，取栓治疗及时再通，是良好预后的保障。患者夹层栓子脱落导致远端大脑中动脉栓塞，首先采取近端抽吸血栓是正确的。但抽吸后，第一次取栓前栓子主要在颈内动脉远端T分叉部，第一次取栓支架放置略远，没有取出并导致栓子向远断中动脉移位。如果取栓支架向颈内动脉近移，特别如果同时应用球囊导管阻断颈动脉近端血流，取栓效果可能更好。及时采用双支架取栓是合理的。第一次颈动脉再通后通过观察血流，选择择期支架手术，可能起到防止过灌作用。这个患者最后造影证实双侧颈动脉夹层考虑病因是肌纤维发育不良，这种情况下可以支架，但如果没有再发、不放支架，继续观察也是可以的。 往期精彩内容 |
