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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》年7期-页 作者：车焱 作者单位：复旦大学生殖与发育研究院上海市计划生育科学研究所国家人口计生委计划生育药具重点实验室，上海 电子信箱：yan.che sippr.org.cn静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（肺栓塞，pulmonaryembolish，PE），二者是同种疾病在不同部位不同阶段的临床表现形式。近年来，VTE已经成为妇产科领域的研究热点。年1月，以“静脉血栓”、“妇科”和“产科”为主题词检索中文知网，共发现相关文献条，其中年以前发表文献低于10篇/年，年后超过50篇/年，年后超篇/年。但在上述检索中增加“发生率”一词，仅发现10篇相关文献，其中原始研究仅5篇。 之所以检索到的妇产科VTE发生率相关研究如此之少，除检索词和检索策略不全面的原因外，主要可能是因为疾病发生率调查通常要求样本代表性好、样本量足够大。欧美等发达国家病历、处方、保险等数据库比较健全，可以开展各类VTE发生率分析，我国大型病历数据库建设刚刚起步，现有关于VTE医院病历资料回顾性分析或小样本临床试验。本文回顾了我国妇产科领域VTE发生率研究现状，并探讨存在的问题和工作建议。 1 妇科VTE发生率 我国妇科领域VTE发生率研究较产科多，研究类型主要有二类：医院病历资料的二次分析；二是小规模临床试验干预组（采用特殊护理、物理措施、药物措施等预防VTE）和对照组（采用常规护理和常规措施预防VTE）VTE的发生率。以报道不同术式和肿瘤术后VTE发生率为主。 1.1妇科术后 1.1.1妇科术后VTE医院妇科手术病历资料分析结果，我国妇科术后VTE发生率为0.02%～2.26%（样本量0.84万～10万）。其中，妇科术后DVT发生率为0.08%～2.15%，PE发生率为0.02%～0.12%。医院报道结果的差异可能是因医院妇科手术疾病、患者年龄和手术方式等VTE高危因素的构成不同所致。 一些临床试验报道了妇科术后干预组和对照组VTE发生率。因对照组干预程度低，其结果更接近自然状态下VTE发生率。汇总国内25篇妇科VTE相关临床试验数据，发现各研究对照组样本量为30～例，报道的DVT发生率为3.3%～28.33%。这其中，半数以上对照组DVT发生率超过10%，少数超过20%。可见，用临床试验数据估计的DVT平均发生率约为病历库数据估计结果的60倍。其原因可能与以下几个因素有关：一是临床试验研究对象多选择VTE高危患者，这样有利于发现阳性结果，但也导致对照组VTE发生率高于一般人群。二是临床试验受试者术后随访几乎都采用了超声严密观察，这样可发现大量无症状VTE患者，提高了VTE的发现水平，而这样的患者往往不记录在病历库中。不同临床试验报道的DVT发生率差别极大，这主要与不同临床试验受试者入选标准和VTE风险差别较大有关，因此，其结果不宜直接比较。 1.1.2妇科开腹和腹腔镜术后VTE发生率妇科手术主要有开腹、腹腔镜和经阴道3种术式，以前二者为主。方芳等对某院病历库数据分析发现，妇科开腹术后VTE发生率（0.%）和DVT发生率（0.%）均高于腹腔镜手术后（VTE0.%，DVT0.%）。而詹爱丁等则报道，腹腔镜术后VTE发生率（0.%）和DVT发生率（0.%）比开腹术后更高（VTE0.%，DVT0.%）。朱新贤等比较了某院年开腹、腹腔镜和阴式子宫切除术后DVT发生情况，结果发现，3种术式后DVT发生率分别为4.98%，0.89%和0.95%。开腹术后DVT发生率是腹腔镜和阴式术式的5～6倍。该结果也远高于方芳等和詹爱丁等的报道。其原因可能与后者术后随访时间较长有关（术后随访3～12个月）。 一些小规模回顾性研究报道的开腹和腹腔镜术后VTE发生率比上文高，例如，赵娜等、孙杰杰和苏润霞等报道开腹术后DVT发生率（5.66%、6.40%和6.0%）均低于腹腔镜术后（14.04%、7.87%和16.0%）。3项研究对患者的随访时间长短不一，有的随访到术后3d和7d，有的随访至术后3个月。贾西彪等的前瞻性研究发现，妇科肿瘤开腹术后VTE发生率（21.59%）高于腹腔镜术后（17.65%）。前瞻性研究VTE发生率高于回顾性研究，其原因主要是因为前者能发现无症状VTE。 开腹和腹腔镜手术各有优缺点，从VTE风险角度看，开腹手术一般创面更大，腹腔镜手术一般时间更长，且由于气腹的压迫作用，下肢静脉回流受阻，从而增加了术后VTE发生率。手术创面和时间受施术者技术熟练程度和患者病情影响较大，比较不同术式VTE的风险应采用多元统计分析技术控制潜在混杂因素，或采用随机对照的研究方法获得的证据更为可靠。 1.2妇科肿瘤术后VTE发生率肿瘤是公认的VTE高危因素，也是妇科手术的主要对象。妇科恶性肿瘤因妇女特有的解剖结构和化疗、放疗、激素治疗等因素的影响，患者VTE风险较高。 利用病历资料做回顾性统计分析发现，妇科恶性肿瘤术后VTE发生率为2.90%～19.87%。其中，刘胜楠等报道了妇科恶性肿瘤术后PE发生率为0.75%。 在临床试验对照组中，不同研究妇科肿瘤术后VTE发生率差异较大，例如，国内18项相关研究报道的妇科肿瘤术后对照组DVT发生率为2.86%～30.00%，干预组DVT发生率为0～13.33%。干预组DVT发生率较低是因为该组妇女分别采用了物理、药物或护理等方法对VTE高危对象进行了预防。 在具体妇科恶性肿瘤方面，以子宫内膜癌、卵巢癌和宫颈癌术后VTE发生率报道较多。吴香香报道上述3种肿瘤术后VTE发生率分别为3.64%、5.67%和1.19%。张伟报道三者VTE发生率分别为7.27%、6.32%和4.46%。钟刚等报道，卵巢癌术后VTE发生率为3.43%，显著高于宫颈癌（0.71%）和子宫内膜癌患者（0.74%）。而Ye等研究发现，外阴癌术后DVT发生率最高（3.7%），其次为卵巢癌（2.5%）、子宫体恶性肿瘤（1.8%）及宫颈癌（1.4%）。 恶性肿瘤致栓风险较良性肿瘤高。医院妇科术后患者6年病历数据分析发现，妇科恶性肿瘤术后VTE发生率为1.59%，显著高于良性疾病术后（0.02%）。Wu医院卵巢上皮癌术后VTE发生率为7.1%，而卵巢良性肿瘤患者术后未见VTE发生。 2 产科VTE发生率 国内产科VTE发生率研究数量非常有限。这种现象可能与产科VTE发生率较低，研究所需样本量大，且实施难度更大有关。在已发表的文献中，医院病历数据分析的报道相对较多，临床试验少见，可能因为产科对象涉及到母亲和胎儿，妊娠期妇女不便干预。然而，妊娠生理特性使得孕妇血液粘稠度等血栓风险因素随孕周而增加，分娩的产伤，尤其是剖宫产，可增加产后VTE的风险。故孕产妇VTE发生率高于非孕妇。 2.1孕产期妇女VTE发生率广东省曾开展了2项较大规模的孕产妇VTE发生率抽样调查，黄启涛等分析了广东全省13医院—年病历资料，发现妇女围产期VTE发生率最高（0.%），其次是产褥期（0.%），妊娠期最低（0.%）。刘宝瑛随机抽取了广州市18家医院（一级、二级、医院各6所），对其—年病历资料分析发现类似趋势：围产期VTE发生率（0.%）高于产褥期（0.%）、妊娠期（0.%）。Chan医院3年资料回顾性分析同样发现类似结果，随访至产后42d，该院围产期、产褥期、妊娠期妇女VTE发生率分别为0.%、0.%和0.%。该研究还发现，产褥期VTE一般发生于产后1～9d，中位数3d。顾蔚蓉等对某院13年产科资料分析发现，围产期妇女VTE发生率为0.%，其中，20～29岁、30～39岁和≥40岁产妇VTE发生率分别为0.07%、0.15%和0.72%，可见，产妇VTE发生率随年龄增加而增加，这可能是导致该院初产妇女VTE发生率（0.03%）低于经产妇（0.60%）的重要原因，因为经产妇平均年龄高于初产妇。上述2医院报道的VTE发生率均高出广东全省及广州全市抽样调查结果2倍以上，主要医院高危孕产妇较多，VTE风险更高。尽管如此，这些发生率仍远低于国外报道。例如，Abdul等对瑞典全国病历和处方登记数据分析发现，瑞典妇女妊娠期VTE发生率为0.%，分娩期为1.%，产后为0.%。英国人群队列数据显示，产前VTE发生率为0.09%，产后6周内VTE发生率为0.%。相同的是，国内外妇女产褥期VTE发生率均高于妊娠期。 然而，医院产科病历资料可能低估VTE的发生水平。骆曦图对某院名住院分娩孕妇开展了前瞻性研究，分别于产前1周和产后出院前各行1次双下肢超声检查，结果发现了2例VTE患者，VTE发生率为0.%，远高于回顾性资料分析结果。该结果提示，回顾性研究结果可能遗漏了大量无症状VTE患者，导致VTE发生率低估。 2.2剖宫产术后VTE发生率剖宫产是妇产科常见手术，国内住院分娩剖宫产比例达54%，医院达70%以上。多个病历库数据分析结果表明，我国妇女剖宫产术后VTE发生率为0.%～0.%。顾蔚蓉等比较了剖宫产和自然分娩妇女VTE发生率，结果前者显著高于后者（0.%vs.0.%）。该研究还对部分剖宫产妇女采用低分子肝素（LMWH）预防剖宫产术后VTE的发生，结果发现，未用LMWH剖宫产妇女VTE发生率是用LMWH妇女的7倍（0.%vs.0.%）。 一项小规模的单个队列前瞻性研究发现，剖宫产后VTE发生率达1.%。一项临床试验研究发现，对VTE高风险剖宫产妇女不采取预防措施，VTE发生率可高达12.%，预防性用药可使VTE发生率降至1.%。另一项小规模临床试验也发现，剖宫产术后加强产妇心理护理、功能锻炼、饮食护理和健康教育，DVT发生率为2.%，远低于对照组的13.%。考虑到临床试验的研究对象经过高度选择，其发生率不能代表一般人群。 3 VTE发生率研究存在的问题 纵观国内妇产科领域VTE发生率研究，发现存在以下几个主要问题：一是研究设计等级不高，以回顾性病历资料分析为主，前瞻性队列研究较少。医院病历库数据缺陷较多，例如VTE患者失访、漏诊、误诊和数据录入不全比例较高，易致VTE发生率低估。二是临床试验数据估计的VTE发病率偏高，这是因为临床试验受试者多为选择性VTE高危对象，容易发生VTE。三是单中心研究较多，患者代表性差，样本量小。四是统计分析方法使用不准确、不全面，没有报道VTE发生率的可信区间，危险因素分析时多数未控制混杂因素。五是发表的文章中研究方法描述不够详细，例如，本文引用的临床试验中所谓的“随机分组”均没有报道详细的随机和随访过程，是否做到了随机分组可疑，可导致研究结果的夸大或缩小；回顾性调查没有报道研究对象取舍的详细过程和分析VTE漏诊、失访等对结果可能产生的影响。 本文引用的文献以回顾性研究设计为主，可能存在大量无症状VTE漏诊，从而导致VTE发生率低估。Becattini等对例肠癌腹腔镜手术患者术后（8±2）d进行下肢加压超声检查，结果54例患者发生VTE，但仅2例患者（3.70%）出现症状，大部分患者无症状或为远端VTE。同理，本文多个前瞻性研究设计获得的VTE发生率均高于回顾性研究设计。 4 建议和展望 VTE是严重危害妇女健康和生命的疾病，我国广大医护人员对该病的重视程度逐渐增加。准确掌握VTE发生率是开展VTE预防和治疗的基础。然而，国内大多数妇产科VTE发生率的研究乃是使用回顾性病历数据的分析结果，一些对VTE开展的临床试验大多数研究设计和实施过程不够严谨，所得证据等级不高。因此，迄今为止，我国妇产科领域VTE发生率的真实水平尚不明确。我国有丰富的人口资源和疾病资源，建议针对VTE发生率开展大规模、多中心、前瞻性流行病学调查。健全和完善各地孕产妇保健系统，增加VTE相关词条，切实保障VTE诊断和数据录入质量，医院病历数据库使用权，鼓励临床医生与流行病和统计学专家合作，准确估计VTE发生率，从而为该病的治疗和预防提供可靠依据。（参考文献略） 车焱赞赏 |
